FORO BUEN GOBIERNO SNS - Sistema Público de Salud español

Dualización sanitaria

2012-02-11T11:47:00.002+01:00

Trascribo en este blog la pequeña tribuna que el jueves pasado me publicó El País... ´
la tenéis aquí:
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/02/08/actualidad/1328728260_563545.html

La democracia regresó a España con la voluntad de que existiera, al menos en eso, una igualdad de oportunidades en el acceso y la calidad de los servicios sanitarios. Un objetivo que se consiguió en gran medida mejorando y extendiendo los centros y servicios públicos, desarrollando la atención primaria e integrando decenas de hospitales privados —sin ánimo de lucro en su mayoría— a las redes de los servicios de salud de las comunidades autónomas.

Estos centros, jurídicamente privados pero de utilización pública, como la XHUP catalana, disfrutan de una estabilidad y seguridad financiera a cambio de dedicar su actividad al servicio de la población local asignada. Esto les permite mejorar sus instalaciones y servicios, pero también les lleva a convertirse en centros sustitutorios del sector público y actuar a modo de concesiones territoriales (monopolios locales) de los servicios regionales de salud.

Los recortes, con el consiguiente aumento de las listas de espera, introducen la tentación de conseguir más ingresos cobrando a quien pueda pagar para saltarse esas listas. En un centro público de gestión directa esto sería ilegal; en un centro privado de utilización pública puede ser legal siempre que no vulnere la letra del concierto. Pero, en todo caso, es ética y socialmente inaceptable.

También es económicamente abusivo contra el sector público, porque los costes fijos del hospital descansan en el contrato de servicio público y sobre este apalancamiento es enormemente rentable trabajar a costes marginales mientras se factura a precios medios. El perverso resultado es que los pacientes públicos hacen una transferencia neta de su bienestar económico y de salud a los que pueden pagar.

La senda iniciada en La Seu d’Urgell lleva a los hospitales a tener una puerta para pacientes “de pago” y otra para los “del seguro”, como en la posguerra. ¿Exageración? Cuidado, que de este modelo venimos y no hace tanto tiempo: los hospitales de las Diputaciones Provinciales de los años cincuenta y sesenta tenían un estándar bajo para los enfermos de la beneficencia y otro alto para los enchufados y pudientes. La elegante entrada que da al noroeste del hospital Clínico de San Carlos de Madrid se nombra con frecuencia con el antiguo y castizo nombre de “puerta de privados”, recordando su dicotómica historia. Y al otro lado de la plaza, vemos cómo la Clínica de la Concepción —Jano bifronte posmoderno que es a la vez fundación sin ánimo de lucro e inversión lucrativa de fondos de capital riesgo internacional— conserva a pleno rendimiento su puerta, consultas y servicios de atención privada.

¿Queremos de verdad volver a este mundo del que tan laboriosamente hemos conseguido distanciarnos? El Sistema Nacional de la Salud se basa en la alianza entre clases medias y bajas y todo lo que debilite este contrato social es de una enorme irresponsabilidad y atenta contra el interés general de la sociedad.

No debemos aceptar esta deriva; las políticas que hoy erosionan el servicio público de salud nos traerán una sociedad más inequitativa, pero también más injusta, menos eficiente y menos saludable. Esta crisis económica no debe llevarse por delante el servicio público que más cohesión social aporta a la sociedad española. No debemos aceptar una sanidad dualizada; no debemos consentir en que haya un sistema sanitario para pobres, que derivaría rápidamente en un pobre sistema sanitario.

José Ramón Repullo es jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad.

Bienaventurados los Justos...

2012-01-29T20:40:00.005+01:00

Días de tribunales; encausados y sentencias; no parece que cunda la sensación de que hay justicia; lo único que parece que funciona es el ESTIGMA; para bien o para mal; porque castiga por el hecho de sentar en el banquillo... y esto no genera valores ni ejemplo para la sociedad.

En ocasiones vemos en directo cosas turbias y luego no se aprecia culpabilidad ... por ejemplo cuando se escuchan grabaciones donde nuestros políticos ofrecen al público una amistad y proximidad obscena a personas de mala reputación y peores intenciones...
En otras ocasiones vemos ataques por tierra mar y aire contra un juez por parte de sus colegas de la toga... raro que en pocos días alguien se siente en el banquillo por perseguir abogados, por alterar la paz de la transición, y por chorizo... esperemos que en este caso el escándalo no se consolide en una sentencia.
Y también vemos a las televisiones amarillas en plena campaña por subir y subir el código penal exhibiendo la irritación de los familiares de las víctimas.

No es esto, no es esto... Vamos poco a poco destruyendo la urdimbre de una sociedad compleja y que necesita de todos para mantener su cohesión, confianza y reciprocidad.

Regeneracionismo... por favor

¿Por qué la privada es la salvación?

2011-12-18T12:29:00.003+01:00

La campaña de navidades del IDIS viene pegando fuerte; buscan que Rajoy compre este regalo para la nueva legislatura que se está montando. Su documento “sanidad privada, aportando valor” la vende como solución para todos los males, y promueve su uso para rotos y descosidos. Lógico… para esto están los lobbies…

No pretendo entrar en polémica general; sólo unos pocos comentarios desde la racionalidad técnica.

1- No está ni medio claro de que el uso de la sanidad privada signifique ahorros en la sanidad pública. En el corto plazo seguro que no: si dos millones más de familias abandonaran cual “mufacianos” el SNS con su “cuota bajo el brazo” (opting out) el SNS debería seguir haciendo frente a prácticamente los mismos gastos. ¿Se imaginan una reducción inmediata y a escala de todos los recursos del SNS?

2 Como mucho, podría postularse que esta medida reduciría la presión sobre determinados servicios: consultas, urgencias (¿?), pruebas, cirugía electiva, hospitalizaciones... Pero no esperemos resultados espectaculares: pese a lo que creen muchos, el SNS no está recalentado (salvo en urgencias y algo en consultas de primaria), y acumula aguas arriba una demanda inhibida importante: veamos si no la tasa de hospitalización por 1000 habitantes y año… menos de la mitad de los “líderes” europeos franceses y alemanes, y un 50% menor que la media de la OCDE.

4.4.1 Hospital discharges per 1 000 population, 2009 (or nearest year)
http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf
http://dx.doi.org/10.1787/888932524602

3- Por lo anterior, el efecto esperable de la disminución de la presión en un punto, sería que los huecos se llenarían de la demanda potencial inhibida. El efecto neto sería de mayor capacidad de responder a demandas de pacientes, pero aportando dinero adicional para ampliar la oferta: manteniendo la sanidad pública (que no podemos reducir significativamente a corto plazo), y soltando dinero fresco para los que se van al aseguramiento privado. Pero esta ampliación de oferta también se podría conseguir incrementando el presupuesto público; y posiblemente se conseguirían importantes incrementos de productividad, ya que los costes fijos ya van financiados, y con pocos costes variales (o semifijos) se podrían financiar incrementos de actividad notables.

4- De forma que los amigos del IDIS deben hacer más esfuerzos para convencernos de que su alternativa de MUFACIZAR la sanidad para familias y empresas, salve económicamente a alguien más que no sean los socios del IDIS.

Y de equidad geográfica (ciudad-campo), socio-económica (clases medias vs pobres), cuidados apropiados (basados en la evidencia), y atención integral (cronicidad, cáncer, etc.) mejor hoy ni hablamos. Si ya lo tenemos complicado con una sanidad pública cuya estructura y objetivos van razonablemente alineados con estos propósitos… ¿cómo iría la cosa en un sector privado sin otra arquitectura interna que el sumatorio de actos médicos de especialistas?; ¿cómo esperar “calidad de red asistencial” cuando los especialistas pueden ser individualmente expertos y atentos, pero sus incentivos les hacen ferozmente independientes unos de otros?

La atención primaria no debe ser la papelera de reciclaje del hospital

2011-12-03T17:13:00.002+01:00

El viernes 2 de diciembre me publicaron en El País un breve recuadro en torno a la noticia de las políticas planteadas en Cataluña para que atención primaria asumiera pacientes reumatológicos, dermatológicos, de ORL, etc., para descongestionar el hospital...

En este enlace podrás encontrar mi crítica a la compulsión de los recortes, que lleva a acordarse de la primaria sólo cuando truena; y, eso sí, a la pobre Santa Bárbara, al parecer no se le piensa dar recursos adicionales ...

Repu

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/primaria/papelera/reciclaje/elpepisoc/20111202elpepisoc_2/Tes

Constructoras abren hospitales, Consejeros cierran camas

2011-11-24T07:59:00.003+01:00

Curioso mundo éste: la CEOE en su lista de peticiones del oyente al nuevo gobierno para estimular la economía, pide nada más y nada menos que 30 nuevos hospitales; el ladrillo y los negocios concesionales no pueden quedarse parados por más tiempo...

Mientras tanto, las Consejerías de Sanidad enfrentan dificultades crecientes para financiar la capacidad instalada; además, como se ha demostrado en el caso de Madrid con los presupuestos para 2012, las concesiones administrativas (financiación por contratos duros comerciales), tiende a erosionar la capacidad financiera de los centros de gestión administrativa directa (presupuestos blandos y tan irreales como se quiera).

En otros lugares han empezado hace tiempo los recortes; cierres de camas, quirófanos, servicios, y reducción de dotaciones.

Así, va la cosa; la CEOE planifica nuestras instalaciones revisando qué provincias tienen menos camas de la media, y los gobiernos se ponen a la tarea de ver de donde sacan para financiar a tan exigentes clientes.

El mundo al revés...

http://www.cincodias.com/articulo/empresas/taguas-ultima-plan-ceoe-rajoy-avive-inversion-publica/20111124cdscdiemp_1

RECUADRO DEL ARTÍCULO DE CINCO DÍAS

"Los 30 nuevos hospitales de los que habla el informe de la CEOE tendrían una media de 200 camas y se llevarían una inversión de 90 millones por centro (0,45 millones por cama). Sevilla, Almería, Toledo, Ciudad Real, Cuenca y Zamora están por debajo de la media nacional en camas hospitalarias por habitante."

SNS: Tres cosas buenas y malas de cada una de las tres décadas pasadas

2011-11-15T08:23:00.002+01:00

Aprovecho que Silvia nos hace en la entrada anterior del Blog una pregunta para “socializar” mi respuesta…

En los 80 yo destacaría la reforma de la Atención Primaria (incluso por encima del cambio de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud, aunque como veis intento colar en este paréntesis otro evento importante que se materializa en la Ley General de Sanidad de 1986). Acotación: en un sistema tan hospitalocéntrico como el del INP, la tardía reforma de la primaria en España implicó que no entrara en el GENOMA del SNS; al ser un rasgo “fenotípico” ha costado mucho mantener el modelo, y hemos abrasado a una generación pionera de profesionales ilusionados.

Como punto negativo de los 80, está el haber emprendido reformas con escasísimo apoyo económico y nula prioridad política para la sanidad. La reconversión industrial fue la narración dominante de la época.

En los años 90 destacaría la experiencia de gestión contractual con los centros públicos, promovida desde el INSALUD (los contratos programa y de gestión), que innovaron la relación entre financiadores y proveedores públicos sin incurrir en los errores de los británicos (contratos blandos indicativos y emuladores frente a contratos de facturación o asignación).

Como negativo en los 90 fue la incapacidad para mover el marco institucional de los centros públicos hacia modelos más flexibles; la opción de no tocar los grandes centros, y hacer nuevas formas de gestión con los nuevos hospitales y servicios, se ha mostrado con el tiempo una mala estrategia, pues no se ha conseguido “mover” a los transaltánticos hacia los esquemas de las “lanchas rápidas”; y ahora hay que recorrer el camino de cambiar el modelo de gestión administrativa, si o si.

Como proceso positivo en los 2000 señalaría la gestión clínica y su extensión a procesos integrados (incluidas las estrategias de crónicos); va por el buen camino, y repara el gran olvido de las dos décadas pasadas: la micro-gestión (¡que es esencial en organizaciones profesionales!).

Y como gran problema de los 2000 está la fragmentación del SNS en 17 subsistemas no coordinados. Toca claramente revisar el modelo de financiación, organización y cooperación… (aunque si pudiera también colaría como pesadilla el tema de las concesiones administrativas y los PFI como estimuladores del oportunismo político, la irracionalidad planificadora y la irresponsabilidad de inaugurar cosas que pagarán los siguientes).

Nos la estamos jugando, y... ¡vaya campaña!

2011-11-13T12:52:00.004+01:00

Ya sé que hace demasiado tiempo que abandoné este blog; excusas mil; pero ahora vamos a ir reactivando este espacio para compartir análisis, reflexiones y sentimientos.

Hoy toca de estos últimos: mi opinión sobre formas y contenidos de la presente campaña electoral no puede ser más crítica; no digo nada nuevo; pero tengo que decirlo.

Me asombra la brocha gorda del debate electoral; me molesta el cálculo partidario, que la complejidad del debate social se reduce a impacto en ganancias o pérdidas de escaños; me alucina el sesgo de la prensa, y el deterioro de la profesión de periodista; y, confieso, que me preocupa particularmente Rajoy y el Partido Popular, porque las encuestas le van a otorgar una responsabilidad enorme, y no sé cómo van a hacer para cambiar todos estos años de gestión irresponsable a nivel nacional, y oportunista a nivel autonómico y local.

Vamos a asistir en la próxima semana al castigo ritual del Partido Socialista que aplicará el pueblo español por no haber conservado la prosperidad que nos prometió. Y este castigo, merecido o no, va a cambiar el panorama político para abrir un gran espacio de mayoría absoluta del centro derecha; curiosa combinación que ya hemos visto entre indignados y liberales mirándose en la puerta del sol (unos abajo y otros tras los cristales).

En fin; el buen gobierno del SNS seguirá siendo un tema clave, y el blog deberá revitalizarse, y posiblemente cambiar notablemente.

A todos feliz semana de fin de campaña

Repu

Asimetrías llamativas en los malos tiempos

2010-05-23T19:02:00.002+02:00

Cuando tocan vacas flacas las desigualdades entre los que tienen (dinero, poder, información, etc.) y los que no tienen se hagan más conspicuas e irritantes.

Pero es precisamente en estos momentos donde más difícil es evitar que los poderosos se escaqueen del esfuerzo colectivo.

Hace poco escribí en la Revista de Administración Sanitaria electrónica un artículo con el título “A la crisis se viene llorado de casa” donde (confieso) al menos me quedé a gusto protestando en el monte virtual por el penoso espectáculo que estamos presenciando; invito a visitarlo: http://www.opinionras.com/index.php?q=node/2291; y abajo trascribo un párrafo:

Tesis central: las políticas redistributivas han de hacerse todos los días; el “reformismo” es una acción de gobierno cotidiana que exige un manejo inteligente y comprometido de los poderes del Estado; exige profesionalización de la función pública y ejemplaridad de los políticos; precisa conocimiento y articulación consistente de acciones a lo largo de los años. Más aún, el “regeneracionismo” supone ser capaz de abordar cambios estructurales de calado; y en todo cambio molestamos a adversarios y a amigos; pero gobernar es lo que tiene; supone ajustar intereses en conflicto, y buscar alinear la acción del sujeto social a una mayoría, a través de proyectos de acción social que mantengan una coherencia razonable.

Pena de Muerte + Comercio de Órganos

2010-04-28T18:58:00.001+02:00

A veces una pequeña gota de horror concentra tanta maldad que nos enfrenta al lado oscuro de forma definitiva. La noticia del comercio de órganos se junta con su extracción de los condenados a muerte ejecutados en China. Qué forma más insoportable de juntar dos delitos de lesa humanidad.

Si a alguien no le repugna, debería hacérselo mirar; por mi parte me niego a dar argumentos para justificar mi crítica y mi repulsa. Sólo diré que como miembro de Amnistía Internacional y como ardiente defensor de nuestra organización altruista de trasplantes, esto me deja profundamente abatido, y convencido de que a la humanidad le queda bastante para salir de la barbarie (China, ¿socialismo o barbarie?... que cada cual decida)

Ciclogénesis sanitaria: La hora del “tío la vara”

2010-03-26T14:16:00.001+01:00

Estamos en crisis y hay que pagarla. La convalecencia económica nos va ha seguir acompañando en este -2010, pues seguiremos en recesión y con “respiración asistida”.

Se acabó el modelo sanitario del inmovilismo perpetuo y de la “magia del rescate”, que nos ha venido acompañando de forma continuada y que se ha caracterizado por tres elementos de nuestra “cultura nacional”:

1. Todos queremos más,…todos queremos más…
2. Santa Rita - Rita, lo que se da…
3. “M” el último (sin interpretaciones apologéticas).

¡Qué será de nuestros políticos sanitarios, modositos ellos y gestuales, cuando el sistema sanitario desbarranca y ya no será posible el jubileo pasacalles concitando a la turba sociológica, cortando cintas por doquier y besando “yayos” a tumba abierta!

¡Qué será de los impíos y cochambrosos “PDF”, instrumentos financieros cosmológicos, socialmente ineficientes, y que imputan sin luz ni taquígrafos ” el marrón “ a las próximas generaciones!

¡Qué lástima! Ya no podremos servir a la vez a Dios y a las riquezas (con perdón)… o dicho en Román Paladino, ya no podremos servir al “dios mercado” y al sistema sanitario público (por tanto, a la sociedad), simultáneamente. La política del no molestar a nadie (sobre todo si te pueden “reñir”) y del “saludo al sol” sólo funciona en el ciclo expansivo económico, pero no en el contractivo. Ahora también toca hablar con los “malos”. Y estos no son de los que dan un paso atrás, porque entre otras cosas su “jugoso circulante” aguanta cualquier tsunami económico.

Los “radicales libres” han penetrado de forma silente en todos los tejidos del sistema sanitario, oxidando la política sanitaria y desvalorizando los principios de legitimación del propio sistema. El liderazgo político y ético es hoy más necesario que nunca, por que ha llegado el momento de pronunciarse claramente sobre la sostenibilidad financiera y social, para que el SNS no se nos vaya por la barranquilla.

Llueve sobre mojado y es la hora del incorruptible “tío de la vara” para que ponga “orden y concierto” sobre la itinerante y afligida “fauna sanitaria”.

Pero vayamos al grano y hagamos algún comentario (esta vez más formalmente) sobre el inaplazable reformismo sanitario, y sin apreciaciones exegéticas.

Algunos creemos que el SNS está en el diván desde hace muchos años, pero las autoridades políticas siguen sin querer enfrentar la crisis larvada con espíritu reformista, poniendo encima del tapete los problemas financieros, organizativos, de arquitectura institucional y de modelo de gobierno y de gestión, así como los mecanismos de cohesión social, aun sabiendo que las “tripas” de nuestras cuentas sanitarias están crónicamente alteradas. Sin embargo, “como somos así”, tenemos la esperanza de que el denominado Pacto por la Sanidad, pondrá en valor alguna iniciativa de cambio institucional, económico y social.

Ya sabemos que el SNS no está, pero “hoy más que nunca” si se le espera; en todo caso habrá que resucitarlo o reinventarlo como sucede casi siempre cuando saltan todas alarmas en los presupuestos sanitarios autonómicos, como ya está sucediendo.

El “llanto y crujir” de dientes de las CCAA se hará notar especialmente en los últimos meses de este ejercicio económico del 2010, cuando se tengan que pagar las nóminas con el complemento de carrera profesional para el personal sanitario, así como la insufrible e insostenible factura del insumo farmacéutico; pero ya no aparecerá la mano dulce del rescate.

Es evidente que desde los poderes de gobierno no ha existido, salvo excepciones, voluntad política prioritaria para que “la sanidad” tenga la preferencia pública y social que corresponde a un sector estratégico, no sólo por su magnitud económica y entidad institucional, sino también por las dimensiones generativas de valor social, redistribución de renta, empleabilidad, innovación tecnológica, capital cognitivo y acervo cultural.

Creemos que renunciar a las necesarias transformaciones en la estructura organizativa y en el modelo de gestión pública de los servicios sanitarios, es crear las condiciones para que las inercias políticas -marcadas por la urgencia y la búsqueda de soluciones “imaginativas” a problemas inveterados-, se orienten hacia intereses de mercado, como hoy acontece en determinadas CCAA., alterando el proceso de continuidad asistencial y la concepción integrativa, multidisciplinaria y comunitaria de la práctica profesional.

Tal vez, por todo ello, la pregunta de la certeza sería: ¿Qué explica realmente este histórico desentendimiento de la política institucional, es decir, de los sucesivos y respectivos gobiernos, con respecto a las necesidades y a la sostenibilidad del SNS?. Creemos que, entre las muchas razones que podrían justificar este hecho, existen al menos cuatro que consideramos más relevantes:

La primera, que ni el gobierno central ni las comunidades autónomas han percibido, ni fundamentado la sanidad pública como un sistema nacional, sino como un conjunto heterogéneo de instituciones y servicios bajo diferentes responsabilidades políticas. El resultado lo podemos constatar en el déficit institucional de coordinación sanitaria y cohesión social.

La segunda razón para explicar el desinterés y miopía política por la sanidad tiene que ver con los propios agentes internos del sistema. Políticos, gestores, profesionales y agentes sociales no han conseguido alinear, de forma co-responsable, estrategias de política sanitaria comunes y desplegar procesos reformistas imprescindibles en clave de sostenibilidad.

La tercera razón que explica el inmovilismo perpetuo y la falta de voluntad política en reformar el SNS es, naturalmente, el extraordinario interés de lo que eufemísticamente denominamos las fuerzas del mercado en que el sistema siga siendo como es. Nadie parece desea perturbar el benevolente equilibrio de distribución de privilegios, de ineficiente estabilidad y de mantenimiento del status-quo económico en el sector. Además, la relación entre industria, intermediación agencial y política ha llegado a ser virtuosamente confortable, más allá de los intereses generales del propio sistema sanitario público.

Por último, la cuarta consideración que justificaría la parálisis reformista del sistema sanitario obedece a la pasividad y “laisser fair” de las élites (altos funcionarios/jueces/banqueros/periodistas/etc...) ante el deterioro del SNS, al cubrir estos colectivos desde una posición de privilegio sus necesidades de servicios sanitarios a través de las “válvulas de escape” de un sistema abierto.

El SNS precisa básicamente de buen gobierno, ejemplaridad política y capital social, humanista y ético. Porque las competencias esenciales de nuestro sistema sanitario público, tanto profesionales como tecnológicas, tienen una notable distinción competente y los ciudadanos confían en ellas.

No debemos olvidar que no hay ningún sistema social que sea sostenible cuando la “maleza” penetra de forma silente en los diferentes estratos de la vida política, social y profesional de los servicios sanitarios y, además, la cultura organizativa interna acepta esta perversión de la ética pública y del clima social como una realidad inevitable.

Tenemos por tanto que rediseñar los órganos de gobierno y sus funciones, así como reimplantar las estructuras de participación en el conjunto del sistema, así como crear una arquitectura estratégica para la coordinación, supervisión, arbitraje y establecimiento de políticas comunes; justamente todo ello para ejercer -con liderazgo- el buen gobierno multinivel, que lleve consigo la asunción de responsabilidades, buenas prácticas y rendición de cuentas.

Son necesarias iniciativas políticas con carácter prioritario para garantizar la calidad asistencial, incrementar la financiación pública acorde con la riqueza y las características socioeconómicas del país (siendo a la vez exigentes con la política de equilibrio presupuestario y fiscal), mejorar las competencias esenciales de los servicios públicos (capital intelectual, tecnológico y social), racionalizar las prestaciones y servicios sanitarios en términos de efectividad y coste, y por último, priorizar en función de las necesidades y resultados en salud.

Algunos creemos en la virtualidad de conjugar estas líneas reformistas con un avance legislativo y social relevante que “ponga a punto” la normativa de soporte básico de nuestro SNS, ya que una buena parte de la misma ha quedado o bien obsoleta o técnicamente inaplicable a tenor de los cambios que han acaecido en el sistema sanitario público en los últimos años. En suma, hacer de la necesidad virtud y subsanar la “aluminosis” de los cimientos normativos de nuestro SNS. “A grandes “problemas” grandes remedios”.

Sabemos que las iniciativas de reforma sanitaria no van a llegar del sector económico ni de la intermediación oportunista y corporativa; bien al contrario, muchos de estos agentes están en el mejor de los mundos asentados en el confortable bienestar a costa de las debilidades políticas y gestoras que aquejan crónicamente a los servicios sanitarios públicos.

Hoy el SNS carece de una estrategia global para mejorar su eficiencia y garantizar un crecimiento internamente sostenible. Ello precisa inexcusablemente de nuevos instrumentos de gestión pública para controlar todas y cada una de las funciones y procesos esenciales de la cadena de innovación y de valor del conjunto del sistema.

Sin duda, los agentes internos del sector (políticos, gestores, profesionales, agentes sociales,…) tenemos una importante responsabilidad en la sostenibilidad. del sector sanitario público. Debemos buscar, bajo formas de buen gobierno sanitario, nuestra contribución al cumplimiento del programa de consolidación y rectitud fiscal propuesto por el Gobierno de España, (http://www.meh.es/), a la vez que mejoramos la calidad y eficiencia en las funciones principales de los servicios sanitarios públicos.

A ”grosso modo“, hoy necesitamos por tanto la versión virtuosa del buen gobierno y menos logias interesadas y targúmicas (explicativas) de nuestros males puestas en escena por los thin-thank y grupos de presión del lado oscuro del sector; para todos éstos “apóstatas” ya sólo nos queda el “tío de la vara”, para que haga justicia social, como Dios manda.

Luis Ángel Oteo Ochoa

¡Las mujeres y los niños primero!

2010-03-19T17:27:00.001+01:00

Cuando se anuncian graves problemas financieros para la sanidad pública y en medio de una alambicada y atrevida reorganización de los sistemas de organización y derivación (lo del área única y la libre elección), parece que no es fácilmente comprensible lo de decir, ¡hasta luego lucas!

Algunos lo dan por bueno, con tal de cambiar de Consejero; es como decía Washington Irwin: cuando el viaje es largo en la diligencia, es conveniente cambiar el culo de posición, aunque sea para repartir la molestia y probar algo nuevo. Pero no estoy convencido que este cambio a medio camino añada alguna virtud novedosa al ejercicio del gobierno en la sanidad de Madrid.

Decían que el Titanic se estaba hundiendo, y el capitán iba corriendo hacia las barcas adelantando a todos; un grumete le dijo: mi capitán ¿y las mujeres?; a lo que éste respondió: ¡para pensar en mujeres estoy yo ahora!

Malo el chiste, pero peor la situación real. Sancho cosas veredes. En otra entrada hablaremos de las medidas de sostenibilidad …

OFENSIVA FINAL DEL ÁREA ÚNICA DE MADRID

2010-02-24T18:37:00.002+01:00

Comentario rápido de los dos borradores de decreto que desarrollan la Ley 6/2009 de libre elección – área única

José R. Repullo
24 de febrero de 2010

a) Borrador de Decreto de estructuras básicas sanitarias y directivas de atención primaria de salud del área única de la CM.

En pocas palabras: Decreto de extinción de estructuras de área y de jerarquización bonapartista de la organización profesional de atención primaria.

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

Hay zonas básicas de salud (aunque el otro decreto –libre elección- las vacía de contenido funcional), que se redefinen en anexo (no difundido); entre la zona básica y la región no hay nada, salvo una gerencia única para toda la CA, con una serie de direcciones funcionales o territoriales que carecen de interés práctico, pues toda la autoridad se concentra en un único punto del organigrama a nivel regional.

Entre los 257 centros de salud (+158 consultorios locales en medio rural) y la región no habrá un marco territorializado, estable y con contenidos de gestión de servicios. Parece un despropósito organizativo evidente. Supone un abandono a su suerte a toda la red de centros de salud. No puede haber inteligencia gestora para lidiar desde un único vértice con cerca de 300 nodos que acumulan problemas y necesidades cotidianas, y que precisan consultar y gestionar asuntos cuyas implicaciones económicas, materiales, y de personal precisan de unidades directivas y administrativas que no están construidas en su ámbito territorial, sino colgadas de una única estructura regional.

Cada edificio (centro de salud) tendrá un Director (para los equipos de atención primaria –uno o varios- que estén en el mismo); éste substituye a los coordinadores, y aunque se aceptan algunos principios de convocatoria pública, concurrencia y mérito (curiosa conversión tardía a principios de buen gobierno), la figura que dibuja es la de un directivo de línea, que rinde cuentas arriba, y supervisa el trabajo de los de abajo. Un modelo fabril con rol de capataz, que ha de ejercerse a tiempo parcial (aunque en condiciones especiales se le pueda eximir parcialmente de la función asistencial).

El rol que se dibuja para Director del Centro de Salud es irreal y contradictorio; aparentemente se intenta superar la imagen de corte más “cooperativista” y horizontal del “coordinador de EAP” (una especie de primus-inter-pares), para que tenga más fuerza gerencial; pero por otra se le mantiene atrapado en el marco laboral del equipo, ni siquiera se le libera de oficio de parte de la carga asistencial, se le añade más de un equipo a su mochila, y se le presiona con una responsabilidad directiva para la cual no parece que tenga recursos de poder o autoridad suficientes.

Dos errores: buscar modelos jerárquicos lineales para organizaciones profesionales complejas (“el tío de la vara” no es la solución); y dejar a 257 directores abandonados a su suerte, habida cuenta el abismo entre el centro de autoridad y gestión regional, y estas unidades locales tan numerosas y dispersas (quizás un call centre para directivos pueda consolarles, pero no evitará que sigan solos en la lejanía).

Se extingue de forma expresa y absoluta, y sin recambio, las normas básicas de funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria de 1988 (y, obviamente todo lo que se oponga a lo establecido en el propio Decreto).

Este ensañamiento normativo tan inespecífico como arbitrario, lo que busca es completar la obra destructiva de todo vínculo organizativo y todo criterio ordenador de la práctica de la atención primaria. Lo mismo que en otro decreto, la orientación política de ambos es la desregulación; una fe insólita en la mano invisible que ajuste oferta y demanda, y una irresponsable hostilidad a cualquier racionalidad técnica (gestora o planificadora).

b) Borrador de Decreto por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria, y de hospital y médico en atención especializada…

En pocas palabras: Decreto de libérrima elección sin organización ni reglas de juego: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga (apáñate como puedas, querido paciente y querido médico)

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

El paciente puede cambiar sin limitaciones (incluso diariamente) de profesional de atención primaria; este deberá aceptar sin límite cuantitativo todo lo que se le venga encima; sólo puede negarse individualizadamente (incompatibilidad de caracteres con pacientes concretos, y según decida el Director de su centro). Suponemos que el médico de primaria (componente capitativo) podrá cobrar más con cada paciente que le elija (cosa que no ocurre en el modelo salarial del especialista).

El sistema queda tan des-regulado, que casi se echan de menos borradores anteriores donde se ajustaban algunas normas para las visitas domiciliarias médicas y de enfermería en el caso de que el paciente eligiera un médico de familia de fuera del área. Aquí se ha decidido no andar con tonterías ni sutilezas. Ni cupo máximo, ni demás blandenguerías; cada cual que haga lo que quiera, que la Consejería mirará cuidadosamente para otro lado. La libertad como valor máximo y absoluto, parece concretarse en la ausencia de responsabilidad pública.

A quien se le “prescriba” la atención hospitalaria (¡cielos!, prescribirla como una aspirirna… ¿no habrá otro sinónimo más apropiado?), podrá ir al hospital, servicio y médico que quiera; se le ofrecerán carteras y catálogos de procesos, así como un telemático sistema de citación para ir concertando citas; sin más limitación que el que para un mismo proceso no podrá ser atendido en varios hospitales (y también una confusa referencia a centros hospitalarios de referencia, que se cuidan mucho de definir qué o cuáles son).

El texto, aquí también, ha empeorado los borradores anteriores que circulaban; lo que no dice es más importante que lo que dice: al no establecer ningún mecanismo de financiación cruzada (el controvertido “dinero sigue a paciente” de propuestas previas), lo que significa es que el vector que va a determinar la relación de la demanda y la oferta va a ser en positivo la atractividad de hospital y servicio (cercanía, reputación, recomendación del generalista), y en negativo la espera acumulada para acceder al recurso.

Este modelo se torna en realidad en un no-modelo; ante los problemas prácticos de regular la relación entre oferta y demanda, intentar compensar los mayores costes variables que soporta el hospital o servicio más elegido, e intentar derivar incentivos adicionales para los servicios y profesionales con mejor desempeño, el Decreto ha decidido simplemente obviar tanto lío, y dejar las cosas a su aire, las persona a su libre albedrío, y el sistema manga por hombro.

Si no hay decisiones organizativas y asignativas, este sistema de libérrima elección de hospital, servicio y médico, lleva en la práctica a que la Consejería de Sanidad desintegre su acción sobre oferta y demanda: por una parte, podrá seguir haciendo inversiones y asignación presupuestaria de acuerdo a sus propias preferencias (por lo tanto, el crecimiento o abandono de los centros y servicios dependerá en buena medida del juego cortesano y de las amistades peligrosas); y por otra, dejará que la demanda busque la oferta, y se ajuste en función de la deseabilidad del servicio y de la espera del mismo.

Será la obstinación y estupidez del paciente (como ahora en la lista de espera quirúrgica) la que le ate a su hospital general próximo masificado, en vez de viajar al otro lado de Madrid para que le vean dos meses antes; seguramente también quedará excluido del cómputo de espera de consulta por su propia culpa…

La excusa de la libre elección sirve para abdicar de planificar poblacionalmente, oculta los molestos problemas de accesibilidad, y evita tener que enfrentarse a dilemas de equidad. Qué confortable es abandonarse a la mano invisible, vía racionamiento implícito e invisible. Como decíamos al principio: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga; Apáñate como puedas, querido paciente y querido médico.

Comentario final:

Por supuesto que en el debate de ambos decretos, la Consejería de Sanidad podrá argumentar que tiene otros conejos en la chistera; de hecho, la Ley 6/2009 tenía un carácter derogador y habilitador masivo y excesivo (borraba la pizarra y anunciaba que la reescribiría en sucesivos decretos). Pero estos decretos siguen usando la misma técnica: siguen derogando y des-regulando, y habilitando de forma impropia a decisiones de cada vez menor nivel.

En este juego de oportunismo y ventaja del poderoso es difícil no desorientarse; pero la realidad es testaruda; el camino es incorrecto; los problemas están ahí, y a partir de estos dos Decretos, la Consejería asume una huida hacia delante, donde abandona irresponsablemente a su suerte a los servicios sanitarios de Madrid, y extiende una cortina de humo para intentar atravesar el desierto de la crisis presupuestaria sin asumir los resultados de sus acciones (e inacciones), y llegar a revalidar el poder en las próximas elecciones autonómicas de 2011.

La política partidaria sobre la responsabilidad institucional. Y esta vez de forma abierta y descarnada. Mala noticia para todos; para los pacientes, para los profesionales, para los trabajadores de la sanidad de Madrid. Mala herencia que va a afectar a las siguientes generaciones.

PROFESIONALISMO 1, BUROCRACIA 0

2010-02-23T10:28:00.002+01:00

Pocas palabras hacen falta para entender que el tribunal que figura abajo, para unas plazas de médicos que convocó en 2008 el Ministerio de Sanidad y Consumo, no era competente para juzgarlo por lo perfiles administrativos de sus componentes. Algunos lo comentamos escandalizados; otros, afortunadamente, como la Organización Médica Colegial, parece que hicieron algo más práctico, y recurrieron ante este sinsentido.

El resultado es que la Audiencia Nacional ha anulado la Orden de la convocatoria, exigiendo que al menos la mitad más uno de los miembros tengan la titulación exigible para la plaza que se ha de desempeñar. Se sale de lógica la sentencia; y marca con claridad la insensatez de la convocatoria.

Como aquí llueve sobre mojado (nunca mejor dicho en estas épocas borrascosas), hay que señalar el irrefrenable afán de los cuerpos generalistas de administración pública por entrar y mandar en todos los rincones de la función pública. Este pequeño caso, es sólo un síntoma de la desmesura de estos altos funcionarios, que tienden a negar sistemáticamente el principio de especialización, enarbolando un generalismo temerario que lleva a negar un valor fundamental en la nueva gestión pública: el profesionalismo.

Enhorabuena a la OMC; cuando toca felicitar, toca hacerlo públicamente y comprometerse; la senda de la autonomía profesional responsable no es la más fácil; pues toca estar a las duras y a las maduras. Y en este caso, la función de evaluar competencias y desempeños, es precisamente uno de los aspectos donde el mejor profesionalismo debe aplicarse para estimular las mejoras en la función pública.

Como testimonio final, en el recuadro trascribo el cuadro de tribunal de la precitada oposición; que cada cuál lo vea por sí mismo y se forme su propio criterio

José R. Repullo
Médico y funcionario público de las escalas de Médicos Inspectores de la Seguridad Social, y de Investigadores Titulares de Organismos Públicos de Investigación

REFERENCIA

ORDEN SCO/3377/2008, de 4 de noviembre, por la que se modifica la composición del Tribunal calificador del proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo de Médicos Titulares, convocado por Orden SCO/ 2802/2008, de 19 de septiembre.

Tribunal titular: 3 NO MÉDICOS (PRESIDENTA Y SECRETARIA) Y 2 MÉDICOS

Presidenta: Doña Carmen Castañón Jiménez. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado. Licenciada en Derecho.

Secretaria: Doña Silvia Blázquez Herranz. Personal Estatutario de la Seguridad Social Grupo A. Licenciada en Derecho.

Vocales: Doña Julia González Alonso. Cuerpo de Médicos de la Sanidad Nacional.

Doña Margarita Alonso Capitán. Escala Técnica de Gestión de OO.AA., especialidad de Sanidad y Consumo

Patricia Santa Olalla Peralta. Cuerpo de Médicos Titulares.

Tribunal suplente: 3 MÉDICOS Y 2 NO MÉDICOS

Presidente: Don Fernando Carreras Vaquer. Escala Técnica Facultativos Superiores de Organismos Autónomos del Ministerio de Fomento. Licenciado en Medicina.

Secretario: Doña Guadalupe Berzosa Trillo. Escala Técnica de Gestión de OO.AA
Vocales: Don Miguel Mínguez Gonzalo. Cuerpo de Médicos Titulares.

Mario Cardaba Arranz. Cuerpo de Médicos Titulares.

Antonio Martínez Martín. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado

Racionar o Racionalizar

2010-02-12T15:35:00.003+01:00

La crisis económica, y su corolario de penuria en las cuentas públicas, ha abierto el mercadillo de ideas para recortar el gasto. Elena Salgado lidera esta tormenta de ideas, sobre todo por su relevante posición (controlando una de las tijeras de poda más afiladas que existen en el jardín).

El primer problema es si hay o no que podar. Hay optimistas: los que creen que todo puede seguir como antes, que en algún momento nos despertaremos de la pesadilla, y que pronto los brotes verdes inundarán el jardín. Les recomiendo informarse mejor para darse cuenta de la magnitud del roto que tenemos en la economía y en las cuentas públicas; no deseo que se trasforme en un pesimista (optimista bien informado), sino que al menos tome conciencia de que vamos a tener que romper más de un huevo para que la tortilla de la sostenibilidad pueda cocinarse.

El segundo problema es la técnica de la poda. Aquí hay jardineros cínicos que dicen: ¡Hay que recortar el gasto... en todos los lugares menos aquí, donde yo estoy tan a gusto! Hay otros que creen en el poder tántrico de los derechos adquiridos, las conquistas históricas, y la retórica de leyes y declaraciones políticas; y hay otros que, estimulados por la pulsión de equidad (entendida esta como la minimización de la envidia fraternal), abogan reducir todos a la vez, y en igual proporción.

Este último grupo coincide en buena medida con lo que hace habitualmente hacienda: recorte lineal en las partidas "no obligadas", es decir, no condicionadas fuertemente porla senda histórica. Se dice que el presupuesto histórico de un centro o servicio público se compone de tres partes: lo del año pasado, un poco más para compensar la infación, y otro poco más para prevenir revueltas. Al romperse con este modelo, algunos gastos quedan menos atados a la dependencia de senda: inversiones (lo más socorrido, y si no que se lo pregunten a Pepiño Blanco); subvenciones a entidades (aquí se puede aprovechar para castigar a las más desafectas (que se lo pregunten a Esperanza Aguirre); gastos corrientes en bienes y servicios (siempre se pueden fotocopiar menos y salir menos de viajes); y en personal, congelar donde se puede congelar: la subida de sueldo, la cobertura de vacantes, y la renovación de eventuales.

Anotación para el sector sanitario: las recetas farmacéuticas entran dentro de los gastos recortables; pero sólo aparentemente, pues aunque con costes variables del sistema, la propia lógica de tener que pagar todo lo que se prescribe, lleva a que sea un gasto más sólido que el de personal: sólo recordemos que en veinte años ha subido proporcionalmente de un 17 a un 30% del gasto agregado general (farmacia hospitalaria y de recetas), mientras que personal ha bajado de un 68 a un 55% (hablo de memoria en las cifras en este momento).

¿Qué ocurre cuando la tijera de podar hace este movimiento de recorte?; que no distingue entre "músculo" y "grasa"; y es aquí donde despiera un orfeón donostiarra de protestas de personas legítimamente agraviadas, que muestran cómo se van a resentir las actividades de administraciones, colegios, hospitales, centros de salud, protección de incendios o vigilancia forestal...

¿Hay alternativas en este momento?; me temo no... porque no tenemos la cultura y madurez administrativa necesaria, y porque estamos metidos en unas prisas enormes, que nos han entrado para demostrar en pocas semanas que somos un país serio que hace los deberes (minutos antes de los exámenes!).

Sin embargo, si que hay otras opciones más eficientes para gobernar priorizando el gasto social, que nos permiten superar las dependencias de senda (o mitigarlas). Sólo recordar una iniciativa muy práctica que se ensayó en las reformas británicas de los primeros contratos programa:

Al negociar el presupuesto de un centro o servicio público para el siguiente año (sería mejor negociar y presupuestar en marcos trienales), la reflexión parte de las dos siguientes preguntas:

SI PUDIERAS INCREMENTAR UN 5% EL GASTO, ¿DÓNDE Y CÓMO AUMENTARÍAS?

SI TUVIERAS QUE REDUCIR UN 5% EL GASTO, ¿DONDE Y CÓMO REDUCIRÍAS?

La gimnasia de gestión del aumento y la disminución, practicada frecuentemente (al menos una vez al año), ayudaría a una buen forma física del jardinero que debe podar; y la poda se iría haciendo anualmente, gobernando con racionalidad el cambio en los servicios públicos.

Era sólo una idea; sé, estimada Elena Salgado, que llega tarde, y que es mejor decir que cada diez funcionarios jubilados, sólo se dotará uno nuevo. Sólo le deseo larga salud y tardío retiro a nuestros medicos, enfermeras y demás trabajadores sanitarios...

¿Reinventar la pólvora del buen gobierno?

2010-02-04T09:11:00.000+01:00

Los que nos gobiernan en Madrid, junto con el enorme coste de gobernar “sin complejos”, al menos aportan mayor claridad con su desparpajo (y no me refiero sólo a la Presidenta Aguirre despachándose a gusto contra sus adversarios). Para ellos está claro que los jefes de servicio y sección de los hospitales son “cargos de libre designación”. Puestos de confianza, ¡vaya!. Como el jefe de gabinete, o la Vice-Consejera.

Ya avisamos del problema hace tiempo; podemos ir al artículo de Sendín y mío cuando pasaron a cuchillo a los “adversarios” clínicos del Hospital Severo Ochoa de Leganés:
http://www.elpais.com/articulo/madrid/sanidad/publica/crisis/profesionalismo/buen/gobierno/elpepiautmad/20060908elpmad_11/Tes/

Pero en el comer y en el arrascar todo es empezar; y la tentación (política, partidaria o gerencial) de someter los reinos de taifas al control superior del monarca, está ahí, y forma parte del imaginario colectivo.

La tentación está justificada en muchísimas ocasiones: frente a los costes de interferencia política (conveniencia o clientelismo partidario), están los costes de ineficiencia burocrática: las burocracias profesionales (médicas en este caso), pueden llegar a tomar su puesto de trabajo en gestión clínica (la llamada “plaza en propiedad”) como un auténtico baluarte para sus propios objetivos personales (poder profesional, tiempo discrecional de mañana, y dinero de tarde –público y privado).

Aunque parezca chocante, no sólo puede privatizar la derecha política: un empleado público puede privatizar de forma silente su puesto de trabajo simplemente hurtando tiempo y esfuerzo del quehacer público para el que se le contrata, y dedicándolo a sus asuntos particulares (siguiendo el famoso adagio que dice “lo malo de trabajar es que no deja tiempo para hacer dinero).

Parece que entro en contradicción con lo que decía antes: si se trata de un problema de pillos o piratas, habrá que intervenir desde arriba para restaurar el orden. Pero aquí se plantea el problema típico de los dilemas del buen gobierno: ¿quién vigila al que vigila?; ¿cómo protegernos de quien nos protege?; ¿cómo protegemos al sistema de nosotros mismos (seamos quienes seamos)?

Se trataría de buscar un sistema de designación de jefaturas de servicio y sección que huyera tanto de la vitalicia dimensión, como de la arbitraria cooptación. Un proceso abierto, con concurrencia, con trasparencia, con garantías para todas las partes, con un proyecto de gestión para el servicio sanitario, con una temporalidad definida, con un proceso de evaluación de desempeño y revalidación del cargo formalizado, y con una calidad de puesto de trabajo para que los directivos clínicos se sientan atraídos por esta responsabilidad.

¡Cielos!; ¿no había inventado INSALUD a mitad de los años 80 ya una norma de nombramiento que venía a aplicar estos modernos principios?... ¿alguien se acuerda?; ¿alguien sabe porqué nos gusta tanto inventar la pólvora, y luego volver a olvidar la fórmula?

¡Malditos liberales de pacotilla!

2010-01-23T10:22:00.003+01:00

A ver: se supone que los que venimos de una tradición socialdemócrata, comunitaria o comunista (a saber qué significa cada cosa en estos tiempos), estábamos enfrentados a algo llamado liberalismo o neoliberalismo, que quería reducir la intervención pública al mínimo posible, estimular el egoísmo y el individualismo, y crear poderosos (e incluso crueles) incentivos para que la búsqueda del bienestar individual llevara al colectivo (vía mano invisible del famoso Adam Smith).

La mano invisible siempre nos ha desconcertado, pero cuando observamos el mercado (en el que participamos cada mañana), no deja de sorprendernos su cualidad de ordenar el caos de los comportamientos humanos: en “La riqueza de las naciones” (1776), Smith decía: “…no es de la benevolencia del carnicero, el cervecero o el panadero de lo que esperamos nuestra cena, sino de sus miras al interés propio, y nunca les hablamos de nuestras necesidades sino de sus ventajas”.

El intento de organizar la economía desde el Estado, desarrollado en los países de economía socialista desde 1917, era la principal impugnación de este principio; el Estado planificador, que partía del criterio de necesidad colectiva para ordenar las transacciones, sin embargo fue degenerando por un pequeño detalle que había pasado inadvertido: los decisores colectivos se corrompían; Bakunin lo dijo primero; Trotsky lo comprobó en carnes propias después; las burocracias de los partidos comunistas se hicieron el poder y crearon un despotismo poco ilustrado apoyado en una enorme coerción, que fue deslegitimando rápidamente todo el proyecto de cambio social. La rebelión en la granja de Orwell aportó la metáfora decisiva de tan dura y dramática experiencia.

Y así, el mundo, tras la caída del muro de Berlín, quedó huérfano de proyectos sociales de cambio consciente y deliberado. Sólo el abismo Norte - Sur quedó para mostrar la palmaria injusticia y desorden de nuestra atormentada especie humana. Quedaba aún la fe en el desarrollismo tecnológico: algo consiguió, aunque los rendimientos hicieron más ricos a los muy ricos; pero incluso esto se desboca y conduce de forma imparable al cambio climático y a los problemas de sostenibilidad (la incorporación de China e India al desarrollismo salvaje). La crisis actual de la economía, demuestra que la retirada del Estado ha sido tan radical que ni siquiera es capaz de arbitrar y mitigar el pillaje colectivo. El egoísmo se torna temerario y suicida. Y en plazos tan cortos que dan vértigo.

La buena gente, que es de natural poco egoísta y que sufre ante el infortunio de otros, busca alternativas a un mundo cruel que entroniza el individualismo e inclemencia feroz. Algunos damos con otro Adam Smith; en la “La teoría de los sentimientos morales” (1759), afirma: “Por muy egoísta que se suponga que es el hombre, es evidente que hay en su naturaleza algunos principios, que le hacen interesarse por la fortuna de los demás, y hacerle necesaria su felicidad, aunque nada derive de ella si no es el placer de verla”.

Sobre esta precaria base han compuesto los liberales compasivos los conceptos de beneficencia y caridad (nacional e internacional); sabemos que hay mucha diferencia entre éstos y la consolidación del bienestar en forma de derechos colectivos. Pero no obstante lo anterior, se inicia una búsqueda de convergencia, que intente recomponer los vínculos rotos entre democracia, acción colectiva, altruismo y libertad individual. Y en este delicado reencuentro, nos asomamos al balcón ante el sonido de la estridencia de los liberales de pacotilla.

Esperanza Aguirre por ejemplo: liberal a su modo, aunque patentando la libertad como valor propio. Esto en España lo ha tenido difícil la derecha política, viniendo de donde viene (la dictadura de Franco lo dejó difícil). Pero ahora ya pasó tiempo, y algunos proponen GOBERNAR SIN COMPLEJOS; apropiarse de las banderas que haga falta, y moverse con todo el desparpajo, usando las nuevas técnicas del marketing político.

Y sobre esta base, se lanzan a ocupar como botín de guerra las instituciones públicas, para reducir los espacios de libertad de los individuos que en ellas trabajan; y de forma más sorprendente (en la carpetovetónica variante de la derecha española) para dictar regulaciones que reducen objetivamente el espacio de autonomía moral del individuo.

El comportamiento oportunista partidario de los liberales es tan desmedido, que sonroja; ver Telemadrid es entender la diferencia entre sesgo político (el habitual) y manipulación desvergonzada tribal (ni siquiera partidaria, ya que es un clan dentro de un partido el que convierte el espacio público en espacio particular). Sin desparpajo se toman decisiones que afectan nuestra hacienda y la de las generaciones futuras; y sin rubor se reduce el espacio social y profesional; la libre designación (libérrima apropiación) llega tan lejos como al nombramiento de jefes de servicio de traumatología. Gobernar sin complejos es la divisa; “para eso hemos ganado las elecciones”… De forma sorprendente nos vemos que el Estado de la mano de los nuevos liberales invade el territorio social y profesional, migrando de Adam Smith a Ceacescu o similares límites del otro lado del espectro.

En el otro ámbito, la moral individual, queda violentada cuando se quieren acotar derechos individuales (laicidad del estado, matrimonio de homosexuales, interrupción voluntaria del embarazo, etc.). Extraña alianza liberal-clerical: liberales de cintura para arriba, puritanos de cintura para abajo.

Y en este lamentable declive de las ideas y auge de los pillos, nos encontramos intentando generar desde la izquierda un pensamiento mas abierto, participativo, y de cambio de valores; buscando congeniar cambio social con democracia; acción colectiva con libertad individual; desarrollo económico y respeto a la sostenibilidad del planeta … cuánto trabajo intelectual y emocional… qué fácil lo tienen aquellos oportunistas, esos liberales de pacotilla, que sólo tienen la divisa de “¡Toma el dinero y corre!”

Los bonos caducan; el de Güemes en 2010.

2010-01-01T09:53:00.002+01:00

La principal dificultad para evaluar el desempeño de los políticos y sus proyectos, es que no hay correspondencia entre los éxitos y fracasos que se observan, y los aciertos y destrozos que ellos han provocado con sus decisiones.

El desajuste viene por dos vías; ex ante y ex post.

Ex ante: los sistemas sociales tienen mucha inercia, y estropearlos lleva su tiempo; también arreglarlos (esto incluso más). Además, en ocasiones, los políticos se encuentran administraciones no muy endeudadas (como creo que le pasó a Gallardón en el ayuntamiento de Madrid). Ambas situaciones, la capacidad de vivir de las rentas, o de obtener rentas endeudándose para la legislatura siguiente, son BONOS que facilitan que por mal que se haga se obtengan algunos beneficios, sin pagar un coste político o electoral por los desaciertos.

Ex post: cuando empieza a haber problemas, o cuando no hay más que deudas en el arca de hacienda, también se puede hacer gestión temeraria: jugar al filibusterismo político, o a endeudar a las generaciones venideras; para hacer esto se necesita relajar mucho los principios éticos, y vendarse los ojos para practicar esta gestión temeraria. Si se hace esto, también se obtienen BONOS adicionales para superar la legislatura indemne.

Pero en la Comunidad de Madrid todos los bonos se están acabando. Y además, la gestión realizada acaba pasando factura; el cobrador del frac aparece cada mañana a recordarnos que hemos hecho demagogia y que ahora o hacemos más demagogia, o toca dar la cara.

Supongo que este es el momento donde algunos políticos gustarían de escapar a otra cartera o responsabilidad. Porque esta es otra; en la vida civil, las deudas te persiguen; en la vida política se endosan al siguiente; ¡pobre siguiente!...

NAVIDADES BLANQUI-NEGRAS

2009-12-17T10:38:00.002+01:00

Algunos me recriminan por tener abandonadito este blog. Tienen razón y bien que lo siento. Pero la vida va tan rápido, que en ocasiones no da tiempo ni a hacer una breve crónica.

Me asomo a la ventana para ver el tiempo que hace en el SNS

Aquí en Madrid hay hielo negro; la Consejería de Salud ha perdido el norte y se ha embarcado en un proyecto de área única, impulsado más por ideología y resabios (frente a los de primaria y a los liberados sindicales) que por racionalidad y sensatez; y esto, más que un charco, va a acabar siendo un barrizal; donde nos meten a todos, y va a costar muchísimo salir. De nada va a valer eso de “ya te lo había dicho yo….”

La política general en Madrid no va mucho mejor; Esperanza Aguirre sigue liderando un proyecto atolondrado y personalista, tan basado en ocurrencias y operaciones de marketing político, como lo que ocurre y ella misma imputa a Zapatero a nivel nacional.

Con este panorama me he visto en la obligación moral de enrolarme en el Libro Blanco que lidera José Manuel Freire, por encargo de Tomás Gómez Franco, el secretario de los socialitas de Madrid, para buscar alternativas de gobierno al desastre de la sanidad madrileña. Alternativas en clave de nueva gestión pública, se entiende; nada de volver al edén burocrático; pero clarísima marcha atrás en esta estrategia de mercantilizar la sanidad pública.
Libro blanco, ¿navidades blancas?; ojalá; os paso la web creada para este proyecto:
http://librosanidadmadrid.es/

¿Y el panorama nacional?
La falta de ejemplaridad de los políticos y la desesperanza por la falta de calado en las políticas de salida de la crisis, domina el panorama general. Y dentro de las estructuras de gobierno, sorprende la negación del problema financiero, que en 2010 va a ocasionar un enorme desbarajuste en los pagos autonómicos. Parece que sólo los de hacienda están aterrorizados. Los políticos generales siguen jugando a que aquí no pasa nada, y siguen pidiendo a sus consejeros que vendan realizaciones y lancen nuevos proyectos.

La política mira a los medios de comunicación, y éstos miran a los políticos; este mundillo sólo puede alimentarse con grandes espectáculos cada semana. Lo que llamana “el partido del siglo de esta semana”. Y así no acaba de entenderse que estamos muy arruinados, y que tocan hacer cosas que nunca antes se habían tenido que hacer.

Navidades muy negras en el plano político y financiero general; por más que los boatos de la presidencia europea quieran abrirse paso en las primeras páginas. Esto no va a consolar mucho a los parados o infraempleados y sus familias.

¿Y en sanidad?; tras la buena nueva de tener una Ministra con capacidad de influencia, buen trato, y buen manejo en temas delicados (gripe, directiva europea, etc.), se ve mucho más a las claras que el Sistema Nacional de Salud adolece de una base institucional que le permita funcionar; porque cohabitar no es funcionar; porque llevarse bien no es el objetivo, sino el medio para conseguir que las instituciones realicen su trabajo. ¿Por donde abrir líneas de trabajo?; difícil panorama, porque la legislatura está avanzada, y los dineros son tan escasos (y todos lo saben) que los de las CCAA no van a tener interés ni en asomarse al Paseo de el Prado (el cerdito de la hucha no suena …). El pacto de estado, o cambia mucho, o no va a jugar un papel relevante. La Ley de Salud Pública no contiene elementos que cambien el rumbo de desgobierno y fragmentación del SNS, aunque permita hacer algunas cosas valiosas.

Recientemente he optado por aconsejar en hacer una nueva Ley de sanidad, en este caso una LEY DEL SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD. Lo tenéis en la revista EL MÉDICO

Repullo JR.¿Entraría en un “Pacto de Estado” la revitalización de los cimientos legales de la sanidad española? El Médico, 2009 Octubre; (1103): 12-15.

Como no está en abierto en Internet, os trascribo el párrafo de consejo final al respecto:

¿Cómo revitalizar los debilitados cimientos normativos del SNS? Este es un debate importante, que debería centrar el posible “pacto de Estado” (los pactos son sobre las reglas del juego, no sobre contenidos del juego en sí). Aquí nos atrevemos a proponer tres líneas de avance:

a) Sobre los contenidos activos y operativos de la LEGSA y la LECC (ambas supuestamente apoyadas por los dos grupos políticos mayoritarios) cabría hacer una especie de texto refundido y actualizado.

b) La actualización debería incluir la universalización efectiva, estableciendo el principio de “ciudadanía sanitaria”, con aseguramiento público, equitativo y único para toda la población, portabilidad nacional (y europea) de derechos, y creación de sistemas de exigibilidad jurídica de los mismos.

c) Y el gobierno y gestión del SNS debería separarse de la función rectora del Ministerio de Sanidad: es esencial buscar un modelo de “Agencia del SNS”, a través de algunos de los sistemas avanzados de buen gobierno (Banco de España, RTVE, …) diseñados para garantizar una razonable independencia del poder ejecutivo (¿Senado?), un bajo nivel de politización partidaria, una máxima transparencia y rendición de cuentas, y una suficiente estabilidad para garantizar un buen desempeño técnico.[1]

Esta sería la nueva LEY GENERAL DEL SNS que muchos deseamos y esperamos; los políticos normales piensan sólo en las próximas elecciones; los estadistas piensan en la siguiente generación; ojalá nuestros dirigentes políticos, dentro de este pacto por la sanidad, estuvieran a la altura del reto histórico, y fueran capaces de comportase como auténticos estadistas de la España del Siglo XXI.

Gracias, y feliz año a todos

REPU

[1] La propuesta de creación de una Agencia del SNS viene comentada en esta referencia: Repullo JR, Freire JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 118-25

Arquitectura y Medicina, 360 = Máster

2009-10-25T19:09:00.001+01:00

Simplemente tienen razón; medicina se pasa de créditos; rebasa los cuatro años de Bolonia de grado, y se adentra en los seis años (6 x 60 = 360) con probabilidad de tener que añadir uno más (por la propia dificultad de los estudios), y con la seguridad de tener que adentrarse en hacer una especialidad de más de tres años para poder ejercer investido como “caballero de la bata”.

Y yo me pregunto; ¿porqué tienen que manifestarse estos chicos?; ¿es que el tema es tan difícil o tan controvertido que no se puede arreglar simplemente desde arriba, como función de gobierno?; ¿tan poca vida inteligente hay en los planetas de las autoridades educativas?

O pueden ser cosas de la estética: ¿quizás otras carreras de ciencias o letras pueden molestarse?; espero que no; que echen cuentas de cómo acaba siendo la trayectoria profesional de los médicos (10 años de formación para empezar a integrarse en el mercado de trabajo) y reflexionen si quieren para sí mismos un trato semejante.

En fin; mi apoyo a los compañeros estudiantes de medicina; es una pena que haya que manifestarse y luchar por cosas sensatas y sencillas de explicar y entender. No quiero imaginarme lo que habrá que hacer para movilizar otros temas más complejos y controvertidos…

Gürtel-Valencia, resultados: Estética 1, Ética 0

2009-10-15T14:59:00.002+02:00

Curioso caso estudio sobre conducta política… veamos:

Los chicos del PP valenciano lo tenían todo atado y bien atado con el tema Correa-Bigotes. Cuando el Juez de la Rúa (más que un amigo de Camps según confesión propia de éste) archiva el segmento valenciano del caso Gürtel, salen en tromba festejando su inocencia, y contra-atacando a los que se habían atrevido a dudar de su honorabilidad.

Nada que objetar por el lado de la presunción de inocencia . Mucho que objetar por el evidente conflicto de interés entre el que juzga y el que es juzgado, que sólo hace más hondo el agujero de desprestigio del poder judicial.

Pero … el mensaje que subyace preocupa mucho: parecería que todo lo que no esté contemplado como delito (incluido el cohecho impropio), o lo que no pueda probarse materialmente, valdría en el juego de la política. ¿Recuerda alguien lo de la mujer del César? (no precisamente Rita Barberá, que intentó arreglar el asunto con una incomprensible y patética metáfora sobre los regalos de anchoas del presidente cántabro.

Sin embargo, las cosas aún pueden envenenarse más: la bravata de que la victoria electoral sería la verdadera reválida que limpiaría el honor de los políticos valencianos encausados, supone un lanzazo más profundo en la herida (ya amplia) que ha abierto en la calidad democrática de nuestras instituciones. ¡Viva el populismo!; el voto lo limpia todo…

El desenlace (provisional) de esta tragi-comedia, también tiene su interés: de pronto se levanta el secreto del Sumario-Garzón, y miles de páginas con suculentas conversaciones telefónicas intervenidas, nos permiten asistir desde primera fila de cotilleo a la insoportable estética de los protagonistas del asunto. Zafiedad, amiguismo, vulgaridad, insolidaridad, oportunismo… Al darnos cuenta de la falta de calidad humana e intelectual de estas criaturas, se cae la venda de los ojos, y de pronto empiezan a pedirse dimisiones.

El pobre Costa, con su Lacoste y su habla pija (las delicias de Wyoming), no entiende porqué le explota la situación en la cara. Algo que creía tener atado y bien atado al haberse sobreseído el expediente valenciano, y al tener encuestas de popularidad y voto a favor.

Lo que nadie le ha explicado es que en las sociedades post-modernas (imagen, forma, levedad…) la estética es más importante que la ética. Una grabación de conversación cutre, casposa y corrupta, valen más que mil palabras de un sumario.

También es una pena. Que sólo por el daño a la estética se repare la violación despiadada de la ética. Así vamos…

Daños colaterales en la Gripe A

2009-09-30T20:13:00.003+02:00

Recientemente hemos estado en Mahón un grupo de sociedades científicas convocadas por SESPAS para integrar la información existente, enviar a la sociedad un mensaje de SERENIDAD, y reflexionar sobre algunos aspectos de la respuesta asistencial que pueden ser mejorados.
Aquí podéis visitar en la página web de SESPAS el documento de consenso:
http://www.sespas.es/carta2.pdf

Daños colaterales podrían estarse produciendo, como resultado de la actual respuesta política e institucional:

El pacto de estado por la sanidad; ¿Dónde está?; en el agripado espacio-tiempo político ya no cabe; curioso asunto este de la agenda pública, donde sólo se puede tratar un problema de cada vez; pensaba que la feminización de la política podría reducir esta limitación cognitiva propia de los varones (que sufrimos de serias dificultades para pensar o hacer varias cosas simultáneamente).

Lo que va a costarnos la vacuna (no me atrevo a sugerir que no paguemos este precio social en el altar del riesgo cero)… en relación a lo que va a conseguirse… algunos aragoneses esforzados han echado números y parece que podría estar en más de 900.000 euros por año de vida ganado (tengamos en cuenta que se suele poner como referencia de intervenciones sensatas y eficientes aquellas que andan por debajo de 30.000). Los daños colaterales en este caso se cifrarían en las cosas que no vamos a poder hacer por dedicar los recursos a esta inmunización. Y que venga pronto la vacuna, porque si tarde un poco, nos encontrará inmunizaditos por el avance (al parece subclínico en gran medida) de esta primera ola pandémica.

Y una reflexión final: si queremos que el antiviral esté disponible para que ante síntomas de gravedad pueda iniciarse rápidamente el tratamiento, debería estar disponible en los almacenes o botiquines de los centros de salud, para que tras la indicación se inicie rápidamente el tratamiento; esto es mucho más fácil y más eficiente que la concentración en oficinas de área u hospitales, y más racional que la prescripción y dispensación en oficinas de farmacia.

COMBATIR LA EPIDEMIA DE GRIPE "P" (p de pánico)

2009-09-04T10:44:00.002+02:00

Los blogeros sanitarios están uníendose para frenar la histeria colectiva: nos unimos a este objetivo común, y recomendamos ir a la página gripe y calma en esta dirección:

http://gripeycalma.wordpress.com

Más adelante creo que habrá que reflexionar sobre lo vulnerable que es nuestra sociedad a este tipo de problemas; la "industria del riesgo cero" se está haciendo de oro ante la dificultad de modular respuestas por parte de la sociedad, los medios de comunicación y los responsables políticos ...

Pero de esto hablaremos otro día; ahora toca sumarse a esta sensata campaña

AREA SANITARIA DE MADRID: UNA, GRANDE Y LIBRE

2009-08-17T12:59:00.002+02:00

Mucho tiempo sin escribir en el blog; repuesto de mis vacaciones aprovecho para iniciar la temporada con lo último que hice; una intervención en una mesa redonda para debatir sobre el área única sanitaria para todo Madrid, convocada por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria), y con la contraparte de la vicenconsejera Ana Sánchez ...

Espero que os interese

El PROYECTO DE LEY DE LIBRE DESTRUCCIÓN DE LAS ÁREAS SANITARIAS EN MADRID
Avanza la ley de libre destrucción de las áreas sanitarias de Madrid
José Ramón Repullo Labrador

El anteproyecto de Ley de libertad de elección, no por casualidad llamado popularmente del “área única sanitaria”, que está en trámite de discusión de enmiendas en la Asamblea de Madrid, presenta cuatro problemas que complicarán enormemente la organización y funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud.

a) Con el argumento de la libre elección se destruyen las áreas sanitarias.

Se trata de una gran falacia técnica sobre la cual está construido todo el proyecto de Ley: si la “libre elección”, se entiende como la no existencia de restricciones por el lado de la utilización de servicios por parte del paciente, entonces esto no exige ni precisa la desaparición de las Áreas de Salud.

Recordemos que las Áreas de Salud, que establece la Ley General de Sanidad de 1986, y que revalida la LOSCAM de 2001 (Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid), son estructuras territoriales que tienen como propósito fundamental coordinar los centros y dispositivos sanitarios del territorio para dar servicios integrados a los ciudadanos: por lo tanto, la organización de las áreas de salud se justifica en la organización y articulación de la oferta, y no en el encuadramiento de la demanda.

Y este problema se agranda cuando enfrentamos a un cambio en el patrón de necesidades de salud: envejecimiento, cronicidad, comorbilidad, pluripatología, etc. Todo ello orienta a una actuación más coordinada, más integral y a lo largo del tiempo, con una mayor relación entre niveles asistenciales, y con un gran énfasis en la gestión de enfermedades, de casos, de educación e información al paciente y su familia, y de incorporación de acciones de prevención y promoción de la salud. En esta clave están realizándose innovaciones en otros países y sistemas sanitarios (incluso en los seguros privados californianos como Kaiser Permanente)

También en España Comunidades Autónomas como Extremadura, Aragón, Valencia y próximamente Galicia, han optado decididamente por generalizar estructuras integradas para todos los centros y servicios del área de salud. A través de esta arquitectura organizativa, se intentan aproximar la primaria, la especializada, la salud mental, la salud pública y lo socio-sanitario.

Incluso el modelo “Alzira” de privatización de la provisión, se basa en una fuerte integración en el área territorial y poblacional asignada.

Por ello, cualquier política que desarticule o debilite la relación entre niveles y servicios que trabajan en un territorio y con una población, incurre en riesgos de merma de la eficiencia, efectividad, calidad y sostenibilidad. Y por este camino parece que la futura ley quiere que nos adentremos.

Lo preocupante es que el verdadero y único contenido regulatorio real de la Ley de libertad de elección se centra una labor derogatoria que promueve la disposición adicional única que modifica la LOSCAM de 2001, y que redacta el artículo 4 de la misma en estos términos: “El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid.”

Y es precisamente en este artículo 4 donde se establecía la importancia de la descentralización a las áreas sanitarias, el trabajo de coordinación entre niveles, y la planificación de recursos en base a las necesidades de salud de la población. El contraste entre las dos leyes permite apreciar la diferencia entre los tándems Gallardón-Echániz y Aguirre-Güemes, que abunda en la tesis de que el actual ejecutivo autonómico está transitando por una senda divergente respecto a los acuerdos y consensos tácitos que animan el Sistema Nacional de Salud.

b) Una ley defectuosa e inconcreta para dar plenos poderes de derribo al gobierno de la Comunidad de Madrid.

La manufactura jurídica del texto es muy defectuosa. El propio Consejo Económico y Social, pese a rendir vasallaje político al gobierno, no ha podido dejar de deslizar algunas críticas: así cuando dice que “es indispensable que el desarrollo legislativo subsiguiente a la entrada en vigor de esta Ley sea sometido a su consideración”; parece que ante el tono retórico e inconcreto de la Ley, no acaba de fiarse mucho del gobierno y le pide visar o revisar los decretos y normas de desarrollo.

También lanza una educada alerta ante el miedo contenido al desbarajuste organizativo que puede producirse, cuando afirman que “dada la envergadura de los posibles cambios organizativos y de gestión que se derivarán del Área Única, se debería tener en cuenta en su desarrollo reglamentario los aspectos propios de una asistencia sanitaria de calidad”; ¿no parece que el CES percibe un antagonismo entre el manejo de la libre elección y la calidad de los servicios?

Lo que ocurre realmente, es que se ha elaborado un anteproyecto de Ley que tiene un carácter habilitante exagerado y vergonzante. Es una técnica de filibusterismo político bien conocida la de aquellos partidos políticos con mayorías absolutas (o asimiladas) que se otorgan desde el poder legislativo al poder ejecutivo un cheque en blanco para obviar el debate en el foro parlamentario y evitar la resonancia social y mediática.

c) Análisis económico ignorante, ingenuo o malicioso.

Hay un importante problema de diseño, que afecta a la dimensión económica y financiera. El texto nos hace creer que se puede obtener la libre elección sin gastar casi nada (sólo un poquito más en tecnologías y comunicaciones);

la memoria económica completa esta tarea de ocultación , afirmando claramente que no supondrá un mayor gasto global porque lo que unos ganan otros pierden, que los costes históricos no representan problemas porque hay márgenes de reasignación financiera (de los centros y servicios menos elegidos a los más elegidos), y simplemente ignorando los costes de transacción del nuevo modelo (programación, organización, administrativos, de intercambio de información, de facturación o compensación cruzada y de resolución de incidencias y litigios).

Pero, aunque casi no se hable de la organización necesaria para que esto funcione, está claro de que si a alguien le pagan un salario fijo (con una productividad variable casi simbólica), lo último que querrá es ser elegido por muchos pacientes, salvo que se le pague una cantidad relevante por asumir la demanda incremental. Y también que los centros más elegidos incurrirán en mayores costes variables que deberán ser tenidos en cuenta. Todos estos temas espinosos que aparecían en los borradores previos ahora han quedado excluidos del texto del anteproyecto por pura conveniencia política.

La literatura de economía de la salud lleva ya muchos años explicando los problemas de la demanda inducida por la oferta (que lleva a que la demanda crezca cuando se recompensa la actividad adicional), la especificidad de activos sanitarios (que complica gestionar la disminución y reasignar recursos), y la teoría de agencia (que explica porqué al ser un responsable político el “agente principal” no es tolerable social y políticamente ni la quiebra ni la disminución de los que son menos elegidos).

Los británicos han jugado a esto este juego a fondo (Thatcher, Major, Blair y Brown); los dos primeros (en especial Major), conservadores, se encontraron con el efecto indeseado de un crecimiento del gasto como resultado del mercado interno y la libre elección; los dos segundos, laboristas, impulsaron la libre elección y la competición entre proveedores públicos dentro de un paquete explícito y de gran volumen de recapitalización, inversión y expansión de la red sanitaria del NHS.

En Madrid parece que vamos a hacer verdad lo de bueno, bonito y barato: estando por debajo del gasto per-cápita español, siendo España de los que menos gasto público muestra en la Europa-15, y en medio de una crisis económica que es grave y se prevé larga, nos lanzamos a reconocer un derecho irrestricto, y a buscar modelos claramente inflacionarios donde el dinero siga al paciente, y todos nos facturemos voluptuosamente. Ingenuidad, ignorancia o malicia…

d) desorientación sistémica e incapacidad para gobernar un sistema complejo

El tercer problema de diseño se refiere a la organización del sistema sanitario. Hay varios errores profundos de concepción.

Primero cuando se afirma taxativamente que “La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada”. Es emocionante este entusiasmo liberal, pero las ciencias políticas y morales nos hablan de que la acción humana y social está basada en diversos valores, que entre éstos hay jerarquía y conflicto, y que las decisiones públicas deben ponderarlos o sopesarlos en cada caso. Si dominara sistemáticamente el principio de autonomía (libertad individual), entonces el gobierno autonómico debería proponer cambios como el de elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, o al policía de tráfico que nos puede sancionar.

Esta exageración puede provenir de un concepto más estrecho del principio de autonomía, limitado al ámbito de la “libertad de consumir”. En efecto, se tiende al mimetismo de las reglas del mercado, donde toma fuerza la “soberanía del consumidor” y lo de “el cliente siempre tiene razón”. Pero en el mercado de bienes y servicios privados, el consumidor tiene mucha más información para la toma de decisiones, y (sobre todo), afronta su decisión con su propio dinero, y no con el que se ha recaudado coercitivamente a la ciudadanía a través de impuestos.

Libertad es algo más que la inexistencia de restricciones formales; es la hegeliana “comprensión de la necesidad”; es la libertad de oportunidades, es la capacidad efectiva de mejorar las oportunidades de salud; y es la posibilidad de mejorar la calidad y satisfacción en la relación del usuario con los servicios sanitarios.

Lamentablemente no es un término unívoco: por ejemplo la libertad aparente puede estar en contradicción con la real: así, se puede restringir la financiación pública (limitando por tanto las oportunidades de utilizar servicios sanitarios al conjunto de una población) aunque a la vez se permita que los pacientes se muevan (¿desesperadamente?) para sortear el racionamiento y la lista de espera y buscar alguien que les quiera atender.

Otro error de concepción, es entender la atención sanitaria como un proceso de consumo independiente y desacoplado de ítems de servicio: una consulta, una prueba diagnóstica, un tratamiento, una intervención, un ingreso, etc. Dice candorosamente el texto “Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital…”; no repara el redactor en que usa el término “prescribir”, para derivar entre niveles a un paciente. Como si fuera un fármaco o una sesión de fisioterapia o aerosoles.

Este modelo de “Shopping around” o ir de tiendas para elegir quién puede operarme de la cadera, quién me cura la migraña, quién me quita las varices o quién me trata el acné, revela una visión fragmentada del grueso de las necesidades asistenciales de la población, y profundamente equivocada sobre lo que se precisa para mejorarla.

Y este es el tercer problema de concepción: pensar que la rivalidad y competición entre proveedores, será el mejor motor de la eficiencia y la calidad. Y para ello se busca crear un mercado atomizado, un bazar caótico de visitas, procedimientos y procesos médicos, monetarizar las transacciones para que mimeticen el mercado, y construir un esquema adversarial entre los centros y servicios públicos para que sean más “eficientes”.

Es más, se supone que el propio paciente, picoteando de unos proveedores a otros, será la fuerza motora de la eficiencia asignativa; el enorme problema de la asimetría de información (entre pacientes y médicos) se salva con unas irrelevantes estadísticas y encuestas de satisfacción que en casi nada ayudan a decisiones complejas sobre qué debo hacer o quién puede ayudarme.

Hay alternativas: libre elección sin romper las áreas de salud.

Técnicamente existen alternativas que permitan conciliar la llamada “libre elección” con la integración de proveedores en áreas de salud. Se trataría de:

a) zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura adecuadamente la relación entre niveles y servicios;

b) pero no “encuadrar” a la población por el “lado de la demanda”, y permitir al usuario moverse a otros proveedores con tan sólo mínimas barreras de canalización, e incluso facilitando activamente su derecho a una segunda opinión para procedimientos o intervenciones de mayor alcance o riesgo.

c) y para que haya elección real, deberíamos compensar la asimetría de información que sufre el paciente, con un papel activo de su médico de atención primaria, que debe actuar como su intermediario, consejero y agente ante el conjunto del sistema.

En esta fase de tramitación de la Ley, lo que podría pedirse, volviendo a la primera y principal crítica, es que sólo se legislara sobre la libre elección, y se eliminara la disposición adicional única, que es la responsable directa del derribo de la organización territorial de la sanidad pública madrileña.

Nos tememos que va a ser rechazada la petición, porque en último término parece que la destrucción de las gerencias de área de atención primaria es uno de los objetivos más apreciados por los actuales gobernantes de la Consejería de Salud (ignoramos las razones de esta conducta tan hostil).

Como terapia paliativa, y supuesto que se lleva a cabo ésta anunciada desarticulación de las gerencias de atención primaria, cabría quizás recomendar que se mantuviera una estructura de gestión de la atención primaria y comunitaria, que coincidiera con el área de influencia de los hospitales generales de agudos de Madrid; al menos estas nuevas “áreas tácitas de salud”, permitirían tener un reducto organizativo desde donde ensayar el rediseño asistencial y el trabajo por procesos para problemas crónicos de salud.

Suponemos que estas dos sugerencias técnicas encajan mal con el estilo de “gobernar sin complejos” que parece caracterizar los usos y costumbres políticos en la Comunidad de Madrid. Lo peor del estilo de “despotismo ilustrado” es cuando se produce huérfano de ilustración y con escasa vocación de diálogo sincero, de transacción y de consenso.

¿Obama primer neo-modernista?

2009-06-04T22:02:00.003+02:00

Estábamos desapaciblemente instalados en el post-modernismo (o modernidad líquida que diría Bauman), donde se habían esfumado las ideologías, certidumbres, y buena parte de los valores. Donde la estrategia se forjaba cada mañana con el desayuno, y se reformulaba varias veces antes de la cena. Como decía Sabina: “hay que ver lo poco que dura la vida eterna”. Todo táctica, todo imagen, todo forma… flojitos de contenidos, relajando restricciones de racionalidad y de disciplina intelectual y moral.

Los post-modernos son nómadas livianos y ligeros de equipaje. En el pasado, el capitalista estaba pegado a su gran factoría; los trotamundos eran los sin techo y sin futuro. Hoy los aventajados vuelan de un sitio a otro en primera, y su oficina es un portátil desde el cual pueden mover millones de dólares, y pasar de fabricar coches a traficar con diamantes en un santiamén.

El post-modernismo es el resultado de la derrota del racionalismo modernista: se supone que la ciencia y la razón nos iban a salvar de la injusticia. Pero la segunda guerra mundial se cierra con el uso de la energía nuclear para vengar Pearl Harbour en Hiroshima y Nagasaki; la descolonización deriva hacia el ocaso y muerte de África en medio de dictaduras con una cara sangrienta en el terreno, y una espalda resguardada en nuestros propios paraísos fiscales (que es tanto como decir en inversiones blanqueadas en nuestras propias empresas y ciudades). Y nuestras política se ha ido haciendo cada vez más cínica, más teatrera, más adaptativa, menos técnica, más fabuladora y más crispadamente tonta.

La sociedad se va fragmentando en tribus y clanes; la arquitectura cívica y de valores (cohesión social de tipo institucional) va reblandeciéndose y licuándose: y en el intersticio que lubrica las partes fluye el oportunismo y la corrupción como verdadero lubricante de la nueva sociedad, donde el individuo ha matado al ciudadano.

Pero el planeta tierra no da de sí tanto como el humano pretende: las contradicciones retornan y la entropía vuelve (aunque sólo parcialmente) a quienes la generamos o toleramos, y no sólo a los que la sufren en el lado desfavorable de la ecuación. Los últimos años (antes de la presente crisis) han sido años donde ya sabíamos que la fiesta se había terminado, pero habíamos decidido ignorarlo y aprovechar un poco más par extender la diversión.

La diversión de Bush y los neo-conservadores ha causado un gran daño financiero, moral y político a todo el mundo. Enterrado el racionalismo modernista tras la caída del muro de Berlín, surge una alternativa inesperada en la campaña electoral norteamericana. Un candidato como Obama, que dominando las herramientas del post-modernismo, y liberado de la carga clásica de la ideología empaquetada en sistemas y opciones políticas, usa su capacidad de convicción moral y de movimiento en internet para alzarse como candidato demócrata, y luego para conseguir lo inconcebible: llegar a gobernar la potencia política mundial.

¿Hasta donde dará de sí la experiencia?; buen tema de debate y de análisis para los próximos años. Zapatero, líder esencialmente post-moderno (gran tacticista del poder y de la imagen), observa la nueva figura de Obama y su capacidad de sacar de la chistera auténticos conejos vivos, y no sólo pequeños peluches de empresas asesoras de imagen. Igual se anima nuestro presidente, y decide ensayar procesos reformistas estructurales y de gran calado: esta idea de avanzar en el cambio de modelo económico, pero sostenida en el tiempo, con una buena estructura de consenso político y social, y, sobre todo, con capacidad para tomar decisiones y captar el apoyo de la ciudadanía desde una nueva legitimidad.

Difícil lo tendrá ZP, por ejemplo, con el nuevo sistema de financiación autonómica, pero este es el auténtico reto de convivencia y equidad de los españoles para la próxima generación (sin quitar importancia al tema de la píldora post-coital… pero marcando un gradiente de importancia entre ambos temas que al parecer no consiguen entender los periodistas y comunicadores sociales).

Y a ver si algo de este maná de nuevo racionalismo reformista, pudiera llover sobre la sanidad y la dependencia: ese pacto de estado podría ser un buen vehículo para revisar las estructuras de gobierno y gestión de la sanidad, y conseguir crear un pequeño puente que pueda llegar en el futuro a ser un espacio socio-sanitarios para enfrentar el principal reto de la tercera transición epidemiológica: el envejecimiento, la cronicidad, la comorbilidad, y la inequidad.

Copagos evitables: ¿Tiramos la toalla antes del primer asalto?

2009-05-18T09:53:00.005+02:00

Un buen amigo y excelente profesional, cuyo nombre no quiero desvelar, me envía un correo sobre el artículo de El País relativo a COPAGOS al que se refería la entrada anterior del Blog. Reseño dos párrafos donde polemiza conmigo, cuestionando la idoneidad de los “copagos evitables”; dide:

“No tengo tan claro como tú que el copago evitable pueda salvarse de la quema. ¿Por qué cargar sobre el paciente la culpa de las conductas oportunistas si el que decide las terapias es el médico? ¿Por qué tendría que preferir el paciente la marca si la desconoce por estar proscrita la publicidad directa de los medicamentos de prescripción?¿ Entre la información sanitaria que razonablemente puede esperar el paciente, no estaría la indicación clara e inequívoca de que un medicamento de marca y su genérico son absolutamente intercambiables?¿Están todos los pacientes en las mismas condiciones de evitar el copago o, por el contrario, los que disponen de mejor información pueden contravenir la prescripción de marca del médico más fácilmente?

Algo semejante podría razonarse en relación con la utilidad del copago para reducir la demanda de prestaciones de utilidad terapéutica baja. Puede resultar esquizofrénico que por un lado se autorice la oferta de un servicio y por otro se trate de disuadir a la gente de su demanda. Aunque estemos acostumbrados a que la realidad nos ofrece situaciones en las que las soluciones racionales tienen que pactar con las circunstancias, admitir la irracionalidad de la Planificación de plano se parece mucho a arrojar la toalla en el primer asalto. Las prestaciones de BUT del sistema pueden enviarse sin merma de equidad al sector privado a hacer compañía a un buen conjunto de productos de demanda pujante y utilidad más que dudosa cuando no claramente perjudiciales y sobre los cuales, por cierto, la administración sanitaria no debería desentenderse del todo.”

Comentario: el uso del copago evitable, evidentemente, supone una trasgresión de la lógica formal y un tributo a la irracionalidad. Estamos acostumbrados a las conductas ilógicas de los individuos (les llamamos preferencias y con eso parece que nos quedamos tranquilos); pero nos negamos a priori a que los poderes públicos abandonen el referente de la “necesidad” (capacidad de obtener beneficios a partir de la evidencia) para actuar en función de la “demanda” (satisfacción de utilidades juzgadas por el individuo).

Yo no sé si canalizar la irracionalidad en la elección de una marca de fantasía por arriba del precio de referencia (del médico o del paciente) es pecado mortal o venial, pero puede ser una alternativa práctica, habida cuenta que en la argumentación pública actuamos a la defensiva y dominados por valores que no son los de la racionalidad austeridad pública (sino los del marketing político estimulado por agentes externos poderosos). Y lo mismo con intervenciones terapéuticas de efectividad dudosa o marginal. Coincido contigo que en un mundo más racional y coherente, incluso habría que impugnarlas en el sector privado por fraude y por abuso, al aprovechar las asimetrías de información que favorecen al proveedor de servicios; pero en este mundo real quizás tengamos que ser más adaptativos (y mira que me da rabia!).

En fin; quizás no se trata de tirar la toalla, sino de intentar enfatizar el trabajo “por el lado de la oferta”, tal y como manifestaba en la parte final de mi artículo. Pero a la vez debemos saber disipar parte de la entropía que produce la irracionalidad ambiental; y yo no descartaría usar estos sistemas de disipación.

INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIO

2009-05-10T18:39:00.003+02:00

Tras bastante tiempo el sábado pasado tuve la satisfacción de ver publicado en el suplemento de salud de El País una reflexión sobre estas ideas de COPAGOS que de tarde en tarde llegan a los debates sanitarios.

He intentado aportar algo de orden y algunos cálculos, y además, que sea comprensible para un público amplio como el que lee la prensa generalista (incluso que esté al alcance de algunos políticos con poco tiempo para leer y menos para reflexionar). Espero que os guste...

Mi buen amigo Pepe Morán me da un enlace usado por el blog de inspectores donde se puede descargar (ya que el País no lo ha publicado en formato html)
www.box.net/shared/4hin3o9779

A continuación os trascribo el contenido del texto del artículo

La insoportable levedad del copago
José R. Repullo
El País (suplemento salud), 9 de mayo de 2009: página 14.

En la economía doméstica es bastante cierto aquello de que “el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo”. Los gastos médicos y sanitarios no son una excepción: de los 1.700 euros per cápita que gasta cada español, 1.200 le son extraídos vía impuestos, y 500 constituyen su desembolso privado, ya sea en seguros o en pagos directos.

Las medias engañan siempre, pero en sanidad mucho más. El 5% de la población que más gasta al año tendría un gasto per cápita de 12.000 euros (10 veces más que la media), y el 1% podría llegar a los 120.000 euros de gasto. Es ésta una variabilidad inusitada e inadvertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equivale al precio de un coche, y para los más desafortunados, al precio de una vivienda.

Por eso se precisa mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (y no sólo de los más pobres), pues recolecta ingresos en función de rentas y los aplica a prestar servicios en función de necesidad. Si no existiera, funcionaría la regla de mercado: demanda y capacidad de pago. El pago en el momento de utilización (llamado copago en términos vulgares) reduce inevitablemente esta función de integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres.

Hay tres tipos de argumentos para justificar el copago: a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; b) el financiero: se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad, y c) el de eficiencia social: si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral (tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen). Es demasiado habitual mezclar los tres tipos de argumentos. No entraremos a comentar los aspectos psicológicos, por más que sean muy cuestionables (contrariamente a lo que se piensa, las cosas más importantes y valoradas por los seres humanos carecen de precio), y nos centraremos en las dimensiones financieras y económicas del debate.

En un país pobre, no habría nada que objetar al argumento financiero, pues si la capacidad tributaria es insuficiente, no quedará más remedio que complementarlo haciendo que los usuarios colaboren con el sostenimiento económico. ¿Es este el caso de una de las 10 potencias económicas mundiales como pomposamente se califica a España por los políticos y tertulianos? Y, de forma más pragmática, ¿cuánto dinero se sacaría con los copagos?

Hagamos una rápida exploración del rendimiento financiero de los copagos asistenciales (dejando a un lado los ya existentes para medicamentos prescritos en receta). Imaginemos que por cada consulta de médico de atención primaria y de especialista se cobran cinco euros, que cada urgencia son 10 euros, y que por cada día de estancia hospitalaria se pagan 10 euros. No son copagos despreciables (aunque en la Europa de los Quince, UE-15, los hay mayores), pero suficientemente impopulares como para tirar al primer gobierno que se atreviera a proponerlos sin anestesia. El rendimiento bruto de todo lo anterior sería de 60 euros por persona y año.

Pero de esos 60 euros brutos per cápita hemos de descontar 12 euros de costes administrativos de recaudación, 23 euros si ponemos un techo anual máximo de copagos (por ejemplo de 150 euros) para proteger a los más enfermos, y 12 euros de exención de copagos al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de pobreza. Nos quedarían poco más de 12 euros per cápita, unos 575 millones de euros anuales en cifras absolutas. Por ponerlo en perspectiva, en 2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraude: esto podría ser una buena pista sobre donde encontrar un yacimiento alternativo de recursos para financiar mejor el sistema de salud, que además de evitar entropía y despilfarro administrativo, aumentarían la progresividad de nuestro magro Estado de bienestar.

Y finalmente comentaremos el argumento de eficiencia social. El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, y que básicamente afectan al primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). Hay que tener en cuenta que a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. Por eso no tiene sentido en economía del bienestar poner un copago por cada día de estancia en el hospital, pues no tiene ningún efecto en la reducción del uso excesivo e inapropiado, dado que es el médico el que ingresa y da el alta. Igualmente ocurre con las pruebas de laboratorio y de radiología (que tampoco se indica a sí mismo el paciente).

Los copagos no son selectivos ante el uso excesivo e inapropiado: elevan el umbral de dolor, molestia o preocupación que desencadena la acción de ir al médico (la muela ha de doler suficiente para obligarnos a ir al dentista). Pero el umbral no se eleva por igual para todos: los más hipocondriacos y con más renta se lo saltan, mientras que los más descuidados, y sobre todo, los más pobres, no llegan a superar dicho umbral hasta que el caso es muy agudo o avanzado. En particular, las acciones preventivas o de atención precoz quedan socavadas (lo que ocurre con la revisión periódica del dentista para la gente con menos recursos o con menor preocupación de su salud oral). El equilibrio en términos de eficiencia clínica y de equidad es claramente cuestionable.

Pero si al menos se ahorraran recursos al inhibir una buena parte del uso inapropiado, tendríamos como beneficio la liberación de parte de la presión asistencial. ¿Ocurriría esto? En general no, porque cuando disminuye la llegada de “clientes nuevos” (por las barreras de entrada), los servicios sanitarios tienden a ajustar al alza incrementando la intensidad asistencial y frecuencia de revisiones en los pacientes que están “en proceso”. Pobre resultado entonces: más gente fuera esperando que le duela lo suficiente como para hacer frente al copago y entrar en el sistema, y más gente sobretratada (al menos comparativamente) dentro del mismo.

¿Puede estar indicado el uso de algún tipo de copagos? No es descartable en absoluto, particularmente en su formato de “copago evitable” para inhibir conductas oportunistas de los usuarios sin mermar un ápice la capacidad de obtener servicios efectivos para las necesidades del paciente (un ejemplo sería el sistema de “precios de referencia” de los fármacos, donde se garantiza el medicamento, pero si el paciente quiere una marca comercial de precio superior, debe abonar la diferencia).

Posiblemente también podría desempeñar un papel como discriminador de prestaciones de baja utilidad terapéutica si la expansión irracional de la oferta de cartera de servicios no pudiera limitarse por la regulación planificadora. En todo caso, las políticas específicas de copagos deberían superar la carga de la prueba de sus efectos adversos sobre la equidad y la eficiencia social.

Es importante recordar que hay alternativas para racionalizar los servicios sanitarios mucho más efectivas que los copagos: dado que el grueso de las decisiones son tomadas por los médicos, el camino más corto para reducir el uso inapropiado es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o desarrolla. Pero para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… Es otra agenda de cambios estructurales que implica un contrato social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes. Demasiado complejo para la política posmoderna y efectista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la insoportable levedad del copago y vivir con la esperanza de que los usuarios aporten la financiación asistida que necesitamos para evitar una vez más enfrentarnos con los necesarios cambios estructurales.

La gripe porcina demuestra que la entropía no se disipa y acaba volviendo al primer mundo.

2009-04-27T22:22:00.002+02:00

El “orden” mundial se basa en un injusto gradiente de bienestar, donde unos pocos países muy ricos se benefician de la mayor parte de la riqueza. Mantener este gradiente exige dominación política, económica, comercial y militar. Al final todo puede computarse en unidades de violencia institucional: cuando la ejercen los países ricos, o cuando no la ejercen directamente, sino con déspotas locales a los cuales se les deja ubicar las rentas de su rapiña en santuarios financieros occidentales.

Hay otro gradiente igualmente injusto. Los sistemas desarrollados han de disipar la entropía (desorden) y los residuos tangibles e intangibles hacia el exterior. La basura se acumula en un mundo cada vez más pequeño y habitado, y aunque una parte se mantiene muy limpia, otra avanza dramáticamente desde la pobreza rural hacia la miseria de los asentamientos precarios y campos de refugiados.

Pensar que estos gradientes se mantendrán sin problemas graves, es una ingenuidad. Pequeñas cosas acaban conectando el mundo rico y el pobre; pequeñas como los virus. Nacidos en lugares inconcebibles, donde seres humanos, aves, cerdos viven en hacinados en chabolas y corrales donde los gérmenes juegan a cruzarse y mutar por el cotidiano salto de especie que promueve la miseria compartida.

Los virus son capaces de moverse de país y continente en pocas horas. Y al hacerlo, nos recuerdan que este es un solo mundo, y que su biosfera se ha globalizado al hilo de la economía y el movimiento de capitales, bienes y personas…

El bumerán regresa con toda su capacidad de conectar lo que tanto ha costado en separar y ocultar. ¿Pagaremos el precio sin más?; o intentaremos ir algo más lejos e impugnar un mundo injusto, y construir elementos de un gobierno global, con instituciones multilaterales y sometimiento al derecho internacional…

Decía Rudolf Virchov, cuando se la acusaba de hacer política por su crítica social, que la política no era más que medicina en gran escala. ¿Qué tal una buena dosis de medicina preventiva para el mundo?.

La tentación política de ser juez y parte

2009-04-22T21:43:00.002+02:00

Hoy he tenido una conversación interesante con Pepe Morán, sobre la situación actual de los inspectores médicos (informo que yo soy uno de “ellos”, aunque mi carrera me ha alejado de las funciones de evaluación y control).

Hemos comentado la mala prensa que siempre ha tenido la inspección entre los de la bata: decían aquello de que un médico clínico era un “facultativo”, y un médico inspector era un “dificultativo”. Pero, al igual que los fiscales (que no son simpáticos) hay una serie de funciones que alguien debe realizar, y que además deben ser hechas correctamente.

Pero desde hace muchos años (y cada vez más), se notan los costes de interferencia del nivel político sobre la función inspectora. Inevitable: nadie quiere inspeccionar los problemas que el mismo debería haber evitado; como mucho, una inspección interna, a modo de radar para detectar peligros que pueden venirle de fuera. O peor aún: puede ser instrumentalizada como un recurso a inhibir (a los amigos no se les molesta), o a activar (a los adversarios e indiferentes, “el reglamento vigente”). Suena esto al tema de la independencia del Ministerio Fiscal (tema tampoco resuelto, aunque ya quisieran los inspectores médicos un nivel similar de autonomía en el ejercicio de su función).

Y el tema entra de lleno en los debates de BUEN GOBIERNO. Obviamente, en último término la Inspección Sanitaria debe depender de alguna instancia política; pero no es lo mismo rendir cuentas al Parlamento, o a un Consejo de Gobierno de un Servicio Regional con un estatuto y reglamento de la función inspectora, que estar en la situación actual donde son simples funcionarios que desarrollan funciones encomendadas desde la autoridad política e institucional de las Consejerías y Servicios Regionales de Salud. Lo mismo que no es lo mismo que el “defensor del paciente” sea nombrado por los Parlamentos o por las Consejerías.

¿Debate retórico?... Recomiendo leer la querella de Montes contra Lamela (donde recuerda todo el proceso donde se acusó a un grupo de médicos del hospital Severo Ochoa de Leganés, de malpraxis por sedaciones a pacientes terminales con resultado de muerte – homicidios-) para ver cómo se puede desde el poder político promover una causa general por razones ideológicas y de conveniencia política (con la vergonzosa contribución de un inspector médico en el grupo asesor de choque que alistó el Consejero). Todo este caso nos recuerda la importancia de la seguridad jurídica… y que menos mal que aún existe la separación de poderes (imperfecta como toda obra humana, pero funcionante), porque si no, estos médicos estarían posiblemente en la cárcel o en la calle.

Qué pena que de estos temas fundamentales no se hable en los pactos por la sanidad (en sus distintos escenarios y variantes). No entienden que los pactos de estado son precisamente para hablar de reglas de juego, de calidad democrática, de normas éticas y de manejo de conflictos de interés…

Otro cambio en el minis!!!

2009-04-12T13:01:00.002+02:00

Sale "Bernat", entra "Trinitat"
Heráclito ya decía lo del cambio permanente
Por no desesperarse; quizás traiga algo bueno acercar ahora sanidad y dependencia (cuando en la pasada legislatura se mantuvo intencionalmente separado).
Podrían también recomponer el error de externalizar el carlos iii (al menos la parte de salud pública).
Dicen que lo malo de trabajar es que no te deja tiempo para "hacer dinero"; lo malo de hacer muchos organigramas es que no te deja tiempo para trabajar.
En fin ... veremos...

Lucha contra la privatización: ¿inspiration o perspiration?

2009-03-22T13:34:00.003+01:00

En la entrada anterior, un par de amigos anónimos se muestran lógicamente escandalizados por las políticas privatizadoras de Esperanza Aguirre en Madrid, y al hilo de sus razonamientos, nos piden a los responsables de este blog “más caña” y que directamente denunciemos la ley de nuevas formas de gestión (Ley 15/1997).

Como el tema tiene mucho fondo, he querido rescatarlo del “hilo” del debate, y abrir una nueva entrada con este tema (animo a todos a leer en la entrada anterior las interesantes aportaciones de los amigos anónimos).

Primero: manifiesto estar claramente dentro de la tropa que lucha contra la privatización de la financiación, aseguramiento y provisión de los servicios públicos de salud (no puedo ser más claro, aunque supongo que los que me conocen no les diga nada nuevo). Enfatizo; no sólo estoy en contra, sino que dedico una parte de mi esfuerzo y mi tiempo a intentar que el SERMAS no avance en esta dirección. Tarea difícil, porque en una democracia son los votantes los que en último término legitiman los proyectos políticos. Y en estas últimas elecciones no puede decirse que la gente no supiera en qué dirección iba a ir ESPE. Pero aún así, toca dar la tabarra y hacer “ABOGACÍA” o denuncia social.

Segundo: no me siento confortable con cosas que se dicen dentro del movimiento anti-privatización; creo que son erróneas, y que aunque en el fragor del combate todo parece valer, lo que hoy se diga, traerá problemas en el futuro. Pondré dos ejemplos:

“MENOS INPUTS” NO IMPLICA NECESARIAMENTE “PEORES OUTPUTS”
Denunciar a un hospital con gestión privada que usa menos recursos (médicos, enfermeras, celadores, etc.), sólo es denuncia si conseguimos establecer ante la población que hay una merma de OUTPUTS (cantidad y calidad de servicios producidos), si no se demuestra (o no ocurre), el mensaje se torna en su contrario, y pasa a ser un ÉXITO (hacer lo mismo con menos recursos es una definición de eficiencia social). Enfatizar que tienen menos médicos o enfermeras o celadores, es poner por delante la imagen de que un objetivo central del sector público es promover el empleo público (y esto no acaba de hacer gracia a los contribuyentes que no son beneficiados con dicho empleo).

EL PAGO CAPITATIVO PUEDE SER PELIGROS EN MALAS MANOS, PERO ES MUY PROMETEDOR SI SE USA BIEN
La paradoja es que algunas de las fórmulas que se están usando en el LADO OSCURO DE LA FUERZA (alziras y derivados), como por ejemplo la asignación capitativa ajustada a un área integrada de proveedores, pueden ser una buena herramienta en un futuro para organizar los flujos financieros en la gestión integrada por áreas de salud, creando un buen esquema para facilitar la descentralización, el trabajo por procesos y la gestión clínica (gestión de casos y gestión de enfermedades). No conviene desacreditar el método sino el mal uso que puede hacerse de él.

Tercero; no podemos negar que tenemos grandes problemas en la gestión directa por modelo administrativo. No funciona bien. Mientras no lo cambiemos estamos dando argumentos al adversario. Por eso yo me apunto claramente a un tipo de nuevas formas de gestión que permita una nueva gestión pública. Seré más claro: yo apostaría por un MADRIKIDETZA, una estructura de gestión tipo OSAKIDTZA, en la cual TODO EL SERMAS fuera un ente público con capacidad de utilización de mecanismos de gestión privada de recursos (compra, contratación, gestión económico financiera, etc.) y de más capacidad de gestión local (en los centros) del personal estatutario.

Temas difíciles, controvertidos, donde habrá que hacer ensayo y error; pero así es el mundo que nos ha tocado vivir. El éxito no depende sólo de la voluntad y esfuerzo (perspiration o sudoración), sino de la inteligencia aplicada a problemas sociales complejos (inspiration o inspiración). Y esta es, modestamente la batalla en la que estoy.

Acabo con una cita de DARWIN

“En la larga historia de la humanidad (y de los animales también), han prevalecido aquellos que aprendieron a colaborar y a improvisar de manera más efectiva”

AL BORDE DEL CAOS EN MADRID

2009-03-07T19:52:00.001+01:00

Por fin me acaban de publicar un artículo sobre el área única en Madrid, en Diario Médico; este es el enlace…

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/politica_sanitaria/es/desarrollo/1200391.html

La verdad es que este tema me preocupa y me desasosiega. Preocupación porque tiene efectos muy deletéreos sobre la organización sanitaria de Madrid, y si se lleva adelante va a suponer una gran erosión de la capacidad de gestión integrada de problemas de salud. Desasosiego, porque no veo con claridad qué se pretende, porqué se hace, y ni siquiera, a quién puede beneficiar (por perverso que sea el motivo).

Dice un aforismo que ninguna estructura organizativa garantiza el éxito, pero algunas aseguran el fracaso; esta idea del área única y la extinción de las gerencias de primaria tiene mucha pinta de lo segundo.

Esperemos que las aguas no salgan de su cauce… y caigamos hacia la parte racional del “borde del caos”

EN POCAS PALABRAS ...

2009-02-06T12:14:00.002+01:00

Diario Médico me ha permitido publicar una pequeña tribuna en la edición electrónica; es en esencia un resumen de la intervención en la asamblea de Madrid. Os paso el enlace por si queréis acceder a ella.

Las cosas se van complicando en Madrid; el tema de los espías ha dejado en un segundo plano otros temas; no sólo la comisión parlamentaria sobre la sanidad, sino una bomba de relojería que bajo el título de área única y con la coartada de libre elección, amenaza con desestructurar las áreas de salud, y meternos en un enorme barrizal a partir de un sistema de financiación de hospitales mal concebido y diseñado, y sin las herramientas asignativas e informativas necesarias para su aplicación.

Pienso con frecuencia ... ¿porqué no se estarán quietos una temporadita?

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/politica_sanitaria/es/desarrollo/1199065.html

Mis críticas a la sanidad de Madrid

2009-01-15T09:10:00.002+01:00

Aquí os trascribo mi intervención de ayer en la Comisión de la Asamblea de Madrid; es muy crítica, pero creo que traduce la preocupación y los problemas que se viven en el SERMAS, por más que en el vértice político e institucional no parece que se den demasiado cuenta de la situación; pero también creo que propongo cosas razonables y asumibles en un contexto más sereno y consensuado de pacto por la sanidad de Madrid.

COMISIÓN DE ESTUDIOS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS

COMPARECENCIA DE JOSÉ RAMÓN REPULLO LABRADOR
Miércoles 14 de enero de 2009

Muchas gracias por la invitación a comparecer en esta sede parlamentaria que representa a los ciudadanos de la Comunidad de Madrid.

Me han hecho llegar una serie muy amplia de preguntas, cuya contestación pormenorizada llevaría mucho más tiempo del disponible. Intentaré contestar a los temas fundamentales integrándolos en los siguientes cinco bloques:

1) Las enseñanzas de otros sistemas sanitarios
2) Los modelos de concesión de obra
3) La externalización o privatización de la provisión
4) El marco de la planificación sanitaria
5) La posible agenda cambios estructurales
Conclusión: rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora

1) Enseñanzas de otros sistemas

¿Qué enseñanzas nacionales e internacionales existen en modelos de gestión para garantizar calidad y resultados? Pregunta de difícil contestación, cuando el conocimiento en este ámbito es tan poco concluyente y tan controvertido. Pero podríamos citar al menos tres grandes consensos en macro, meso y micro gestión, que una gran mayoría de expertos internacionales y nacionales estarían de acuerdo.

Macrogestión

En la macro-gestión de los sistemas públicos de salud la mejor receta son los sistemas de aseguramiento y financiación pública universales y únicos; no merece la pena entrar a debatir esto, pues creo honestamente que hay un amplio consenso político en mantener nuestro Sistema Nacional de Salud en estas coordenadas.

Mesogestión

En la meso-gestión de centros y servicios sanitarios públicos, el debate es mucho mayor, y encontramos un amplio elenco de modelos que van desde lo más convencional (mimetizando las burocracias administrativas) hasta la externalización o privatización plena de la provisión. Hay consenso amplio de que los dos extremos plantean serios problemas:

Por una parte, las burocracias no son modelos apropiados para servicios públicos de gran complejidad, variabilidad y ajuste a preferencias del usuario.

Pero por otra, la externalización radical o privatización de la provisión, añade importantes costes de transacción. Además, la regulación contractual es mucho más difícil de lo que parece, por la gran complejidad de la asistencia sanitaria, y por los cambios tecnológicos que obligan a la revisión permanente de los términos y contenidos de los contratos.

La lógica de los modelos externalizados lleva a que la oferta induzca más demanda y utilización que en los de corte administrativo, por lo cual hay que estar dispuesto a gastar bastante más dinero en la sanidad.

Partiendo de nuestra tradición de gestión directa y de marco administrativo, parecería aconsejable migrar hacia una posición intermedia, basada en redes y en modelos de profesionalismo y gestión clínica, que permitiera ensayar una gestión pública más abierta y emprendedora.

Este fue el consenso político (y en buena parte técnico) que se materializó en torno a las nuevas formas de gestión del extinto INSALUD. Y lamentablemente, el camino del que al parecer se ha ido apartando en los últimos cinco años las políticas de gestión institucional de la Comunidad de Madrid, posicionando su apuesta futura en la privatización de la provisión.

Microgestion

Y finalmente, la micro-gestión, la llamada gestión clínica, es hoy el centro de atención de las nuevas políticas institucionales: en los micro-sistemas, donde médicos y enfermeras interactúan con los pacientes, es donde se aporta realmente valor, efectividad y calidad; trabajar en este ámbito es muy complejo, y exige tanto instrumentos avanzados de gestión del conocimiento, como políticas de gobierno clínico y de revitalización del contrato social con los profesionales.

Algunas CCAA han empezado a avanzar en este camino; creo que Madrid en este momento ha dado tanta importancia a la agenda de meso-gestión que apenas si ha empezado a trabajar en clave de profesionalismo y gestión clínica.

2) Modelos de concesión de obra.

Hay algunas preguntas más específicas sobre mecanismos de inversión sanitaria y modelos de gestión indirecta. El sistema de concesión de obra pública, para el que se usan las siglas inglesas PPP o de manera más específica PFI, ha recibido mucha atención en la literatura internacional: por no perder tiempo, les remito a una excelente revisión de uno de mis profesores de Londres, Martin McKee, en el BMJ del 8 de Octubre de 2005, cuyas críticas comparto plenamente, o bien la revisión de McKee, Nigel y Atun en el boletín de la OMS de noviembre de 2006:

“Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubiera empleado los métodos tradicionales... En comparación con el sistema habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a expensas de la calidad... estos proyectos son prohibitivamente complejos... parece que la colaboración público privada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.”

Añadiré algún comentario sintético.

Las PFI como concesión de obra pública (financiar, construir, equipar y eventualmente mantener un hospital) no parecen un negocio económico muy rentable para el erario público, pues el dinero privado es más caro (ahora con la crisis financiera casi ni existe), y se debe estar dispuesto a pagar un beneficio empresarial adicional.

Respecto a la posible ventaja de acceder en el mercado a un “know how” del que carecemos, requiere poca argumentación en España, dado que buena parte de los cuadros técnicos de estas empresas han tenido que ser fichados apresuradamente del sector público, donde estas funciones venía realizándose desde hace muchas décadas.

Bien es verdad que con este método se obtienen dos ventajas: eludir los controles de endeudamiento y realizar con mayor rapidez la gestión de la obra civil; estas dos circunstancias tienen un alto valor político, pues se pueden iniciar hoy cosas que tendrán que pagar las legislaturas y generaciones venideras, e incluso se pueden inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones.

Y no hay duda de que esto lo ha hecho particularmente atractivo en el caso de Madrid; pero las ventajas políticas no se corresponden necesariamente con las estratégicas y operativas, ya que al final se acaban pagando las inversiones, y también se acaban pagando las prisas.

Da la sensación de que el éxito político de la “construcción-express” de hospitales en la legislatura pasada, está en la base de los graves problemas financieros y de improvisación de la puesta en marcha que estamos sufriendo en la legislatura actual. En cierta manera, cabría decir que el infortunio político de Esperanza Aguirre ha sido sucederse a sí misma, y tener que empezar a hacer frente a sus propias facturas.

Debemos considerar que la externalización de un conjunto de servicios no asistenciales a una empresa concesionaria es otro debate diferente, aunque en Madrid se hayan ensamblado en el modelo de PFI.

Las literatura de las ciencias de la empresa establece una serie de principios sobre cuándo conviene producir con medios propios y cuando externalizar. Hay que verlo caso a caso; suelen hacerlo en servicios generales, donde existen muchas empresas que pueden concurrir, la tecnología no es demasiado específica ni cambiante, y hay suficiente información e indicadores para controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y supervisión; pero según los servicios se acercan más a las competencias esenciales de la organización (en nuestro caso la actividad asistencial), deja de ser conveniente y pasa a ser arriesgado para la propia empresa.

Al externalizar incurrimos en costes de transacción. En el modelo tradicional la Dirección de Gestión y Servicios Generales de los Hospitales hace una externalización selectiva, y puede discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación; si hacemos una concesión de los servicios no clínicos a una empresa, estamos incrementando la cadena concesional, y con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción. ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlo rentable al erario público?; puede que sí; pero también puede ocurrir que se descremen los servicios y se merme la calidad final.

La posibilidad de que el gerente de la empresa pública y el de la contrata de servicios no clínicos entren en litigios cotidianos no es despreciable. Ojala que no ocurra...

3) Externalización o privatización de la provisión

Cuando lo que se externaliza es toda la provisión de servicios clínicos y no clínicos, como se hizo en Valdemoro, y se quiere hacer en los nuevos hospitales de esta legislatura, en realidad se da un nuevo salto cualitativo, y se pasa a la privatización de la provisión.

Esto supone una negación radical de la gestión pública, abandonando las competencias esenciales al sector comercial; a corto plazo plantea problemas de capacidad de regulación: hoy no tenemos buenos indicadores como para transferir riesgo a proveedores; es demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad, y favorecer la demanda simple y barata e inhibir la compleja y cara.

Además, el financiador público puede quedar en un callejón sin salida. La quiebra de la entidad privada que administra un servicio público en régimen de monopolio territorial supone un riesgo político inasumible, como se demuestra con las tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde 1983, que llevó en todos los casos el rápido rescate con dinero público. En otros términos, hay que tener cuidado con el efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria.

Por lo tanto, jugar a esta baza es arriesgado, muy arriesgado; y el riesgo crece exponencialmente cuando la “población externalizada” de la asistencia pública rebasa un dintel razonable.

Pero a medio-largo plazo hay otro problema con los conciertos substitutorios con el sector privado: en un entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas (¿imaginaba alguien hace treinta o veinte o diez años los cambios en estructura, tecnología o servicios que se han producido en nuestros hospitales?). Esto implica dos cosas: o los hospitales contratados se vuelven enormemente inflacionarios exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio, o se trasforman en correosamente retardatarios para desarrollar innovaciones, al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales.

4) Marco de la planificación sanitaria

Abordando otra pregunta, creo que desde la perspectiva de la planificación sanitaria no se ha avanzado en el camino apropiado para crear una red pública bien articulada en Madrid.

En la sanidad del futuro, la palabra clave es integración; un solo elemento, por excepcional que sea, no configura una organización de calidad y excelencia. El principal error cometido ha sido la pérdida de densidad de red, la disgregación y fragmentación organizativa, técnica y moral del Servicio Madrileño de Salud.

Como he comentado, en estos últimos cinco años, se van rompiendo poco a poco los consensos tácitos anteriores, y avanzando cada vez más rápido por la senda de la gestión privada y la desconfianza en la gestión pública; ésta pasaría a ser el modelo residual y “a extinguir”, que hay que soportar y con el que no hay más remedio que cohabitar.

Esta senda, además va dejando tras sí un reguero de distintos modelos institucionales, lo que convierte a la Comunidad de Madrid en un auténtico parque temático de las llamadas Nuevas Formas de Gestión: a nadie se le escapa la dificultad actual y futura de la articulación de semejante diversidad jurídica y organizativa.

Pero, con independencia de lo anterior, creo que en el corto plazo lo que más ha dañado al SERMAS no han sido tanto los lugares a los que se pretende llevar la nave, sino la falta de pericia y la imprudencia de los navegantes. Por eso el debate no puede ser limitado sólo a una digresión sobre modelos de gestión.

Ha habido gestión coyuntural y con frecuencia temeraria. La fuga hacia delante ha llevado a la improvisación; de pronto se anuncian gerencias de área que luego desaparecen en el olvido sin saber muy bien porqué se propusieron y porqué se abandonaron; la Atención Primaria contempla atónita noticias contradictorias sobre compactación en pocas gerencias, en una sola, o la abducción de algunas por hospitales concesionarios; la Salud Pública explota organizativamente, y los fragmentos acaban en todas las esquinas del organigrama, sin saber el propósito ni la lógica de deshacer el Instituto de Salud Pública; la Salud Mental no sabe si su modelo comunitario, informado en el Plan de 2003 sigue vigente o se ha quedado obsoleto.

Y en otra sorprendente iniciativa, presentada en el Hotel Ritz, los grandes hospitales de Madrid, entrarían a una externalización generalizada de sus planes funcionales, sus obras de remodelación y de todos los servicios no sanitarios; aunque parece que las protestas ha metido esta última parte en el cajón.

Con todo esto, lo que cunde es una sensación de inseguridad e incertidumbre, que impide dar a trabajadores y ciudadanos una idea de hacia donde se avanza, y que incluso a los propios directivos sanitarios les deja atónitos y sin capacidad de informar ni gestionar los procesos de cambio.

Además, los directivos son nombrados, cambiados de puesto o cesados sin necesidad alguna de formalidad o justificación. Es el modelo cortesano de nombramiento de directivos, tristemente presente en todas las CCAA de todos los colores, llega en Madrid al paroxismo, exhibiéndose con una total falta de complejos; incluso los jefes de servicio clínicos, pasan a ser “cargos de confianza”, en un concepto de “libérrima designación” que se sobrepone a la evaluación de méritos y capacidades, y desatiende requerimientos básicos de transparencia y rendición de cuentas.

Malos tiempos para la profesionalización directiva y de la gestión clínica en muchos lugares, pero sobre todo, peores tiempos en la Comunidad de Madrid.

5) Posible agenda cambios estructurales

Me preguntan sobre la agenda de cambios estructurales para la reorganización del SERMAS…

De los muchos temas posibles, y teniendo en cuenta el escaso tiempo disponible, resaltaría los tres que me parecen más relevantes para la organización y planificación general de la red pública en su conjunto.

Ente público SERMAS para gestión de red

Primero, es esencial dotar al SERMAS de los instrumentos de gestión de red sanitaria para gobernar la estructura de servicios asistenciales: así, se trataría de otorgar al SERMAS personificación jurídica y la autoridad económica y de personal, buscando un diseño institucional apropiado: de hecho, el esquema planteado por el artículo 59 de la Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (ignorado en la práctica), podría ser un punto de partida, en línea con otras soluciones no fragmentadoras como las desarrolladas en el País Vasco (ver artículos 20 y 21 de la Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de Euskadi) , y de formas más reciente la Ley 8/2007 del Instituto Catalán de la Salud (ver artículo 1 y 2).

Convertir Áreas de Salud en OSIs

Segundo: las experiencias pioneras internacionales de las OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) son perfectamente compatibles con un concepto renovado de áreas de salud; para ello se necesita revitalizar la planificación sanitaria territorial por áreas de salud, y ensayar modelos contractuales de gestión para un marco geográfico y poblacional bien definido donde se pueda descentralizar la gestión y facilitar la integración entre primaria, especializada, salud pública y servicios socio-sanitarios.

Reordenar primaria y especializada

Tercero: lo anterior exige reordenar la estructura de provisión de servicios:

Así, se precisa una revitalización de la atención primaria, reforzando el papel de “médico personal” que ha de desempeñar el médico de familia o generalista del futuro, como agente y consejero estable y próximo del paciente; para ello hay que desburocratizar y apoyar su trabajo. Igualmente, debemos relanzar el papel comunitario de la enfermería de atención primaria. Y finalmente, plantear esquemas piloto de fórmulas de estructuración de los equipos de atención primaria que permitan una mayor autonomía e identidad profesional, más capacidad de auto-organización, y que faciliten el reforzamiento del papel de la atención primaria en su función de abogacía y consejo al paciente.

Y sobre esta base, acometer una reorganización amplia de la atención especializada, tanto en el papel del hospital y las especialidades en el apoyo a la atención primaria y la prestación de servicios secundarios, como también en delimitar las unidades de alta especialización que han de coordinarse a nivel regional, para dar servicios de mayor calidad y eficiencia, y también para estar en buenas condiciones de responder al conjunto del SNS ofreciendo la excelencia y alta especialización de Madrid como activo al servicio de todos.

Conclusión: Rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora

En resumen y para finalizar: Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado recomendaría vivamente optar por esquemas de gestión pública con un fuerte componente integrado, de profesionalismo, de autonomía y descentralización, de gestión contractual y de rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno.

Se trataría de rediseñar el SERMAS sobre la base de la integración y la competencia técnica, y no sobre la fragmentación y la competitividad empresarial. Una alternativa abierta a la innovación pero anclada en los valores de propiedad y gestión pública.

Confío y espero que sobre esta base sea posible confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social, por el bien de nuestros conciudadanos a los que, en último término, debemos nuestra lealtad y compromiso desde la doble ética de servicio público y sanitario.

Muchas gracias y con gusto responderé a las preguntas que tengan a bien formularme.

LA NUEVA ESPAÑA ASTURIANA INDAGA SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA

2008-12-17T12:50:00.002+01:00

ENTREVISTA EN “LA NUEVA ESPAÑA” DE ASTURIAS

Aprovechando que hace tiempo no me siento a escribir en este blog, y que un periodista bastante competente me entrevistó ayer en Oviedo (y hoy reseña con razonable competencia mis opiniones de ayer), copio y pego el artículo al cual podéis ir con este hipertexto. La imagen que le acompaña es para expresar que Don Pelayo está pensando si inicia la reconquista (de la sostenibilidad sanitaria) desde las nevadas cimas de Covadonga.

http://www.lne.es/secciones/noticia.jsp?pRef=2008121700_46_707704__Sociedad-y-Cultura-gasto-sanitario-produce-ultimo-vida-personas

-¿Es necesaria una reforma profunda del sistema sanitario?

-Sí es necesaria. Si es muy profundo o no, habría que discutirlo.

-¿En qué términos?

-La arquitectura fundamental del sistema sanitario español ha sido decidida más por la estructura política del Estado que por la propia lógica de los servicios sanitarios. Las decisiones políticas se han condicionado a una estructura en la que el conjunto de las instituciones del Estado del Bienestar, salvo la Seguridad Social, son funciones regionales. Y, sin embargo, en la financiación, la regulación tributaria es esencialmente del Estado.

-¿Y ahora qué hay que hacer?

-Como no creo que sea posible reescribir la historia cada día, la disyuntiva actual está entre un Estado federal sanitario mal organizado y bien organizado. La gran tarea ahora mismo es ver cómo lo organizamos bien.

-¿Habría qué afrontar lo que mucha gente considera necesario: que el Ministerio de Sanidad recupere competencias?

-El problema es que esto es muy fácil de decir, pero muy difícil de hacer. Lo que hemos hecho desde 1978 es deslizarnos por el tobogán hacia abajo. ¿Se puede ir por el tobogán hacia arriba? Posiblemente sí, algunos niños lo hacen?

-A lo mejor, a la fuerza ahorcan.

-Tampoco estoy seguro de que ésa sea la única vía. Hay países con arquitectura federal (Canadá, Suiza, Alemania?) que funcionan bastante bien. En Estados Unidos, los estados hacen caso a las recomendaciones sobre vacunas o tecnologías que dicta el organismo central correspondiente. Aceptan la legitimidad científica.

-España es diferente.

-En España, cada vez que una casa comercial inventa una nueva vacuna parece que se desencadena una competición para ser los primeros que la financian.

-¿Y eso cómo se evita?

-Con más responsabilidad política y más legitimidad científica del Ministerio de Sanidad. Más que ir hacia el siglo XX deberíamos ir hacia el siglo XXI o XXII.

-¿Es evitable que en España haya 17 sistemas sanitarios compitiendo entre sí?

-Creo que es evitable. José Manuel Freire y yo hemos propuesto la creación de una Agencia del Sistema Nacional de Salud, una estructura que ayude al Gobierno en las funciones compartidas, que es lo que nos falla.

-El Consejo Interterritorial es absolutamente inoperante.

-Hay que rediseñarlo. Es un lugar donde se cubren una serie de funciones más relacionales o informativas. Pero como instrumento no ofrece capacidad de gobierno.

-En el debate sanitario, los políticos españoles sólo suelen hablar de poner más dinero.

-El problema es que, con la lógica actual de organización de los servicios, no está garantizado que más gasto sanitario acabe produciendo más salud ni más satisfacción. Habría que propiciar un crecimiento del gasto selectivo e inteligente.

-¿España sigue dedicando a la sanidad menos dinero que la media de la UE?

-Nos vamos acercando. Si hablamos de la UE de 15 países, donde están los más importantes, mantenemos el diferencial. Alemania y Francia tienen un gravísimo problema de descontrol presupuestario, mucho mayor que el nuestro. Toda la actividad extrahospitalaria se paga por acto, y por lo tanto es muy difícil contener costes. Se están acercando al 10 por ciento del PIB, y nosotros estamos en torno al 6 por ciento.

-¿Hasta dónde hay margen en España?

-Hay un par de estudios que señalan que debemos estar preparados para un crecimiento de aquí a 2025 en el entorno del 8 por ciento. Si no fuéramos efectivos en el control, podríamos acercarnos al 9.

-Sin una mejora sustancial de los servicios.

-La mejora tiene que ir en la línea de una adecuada priorización. El 50 por ciento del gasto sanitario se produce en el último año de vida de las personas. Hay gente que gasta 12.000 euros y otros que apenas gastan 120. Un 5 por ciento de personas tiene la mala suerte de acumular al año el 50 por ciento de los gastos.

-¿Qué opinión le merecen las diversas reformas que se están aplicando en las comunidades autónomas?

-Hay iniciativas interesantes en todas las autonomías. Y también hay estupideces enormes.

-¿Aspectos interesantes?

-En atención primaria, se empieza a trabajar en mejorar la organización interna de los servicios. Esta iniciativa de gestión clínica en Asturias va en la buena dirección. En Andalucía se ha trabajado en traer la evidencia científica en forma de guías para facilitar el trabajo médico. En Valencia, la creación de la agencia de salud pública es interesante. En Cataluña, la idea de entidades autónomas de gestión de primaria es también interesante.

-¿Y en hospitales?

-Se está haciendo mucho y muy buen trabajo, pero cuesta que rinda frutos evidentes. Las experiencias de los institutos clínicos son muy interesantes, y los contratos de gestión fueron una excelente experiencia pero necesitan un tamaño crítico que no es fácil lograr en una comunidad autónoma.

-Hay también dificultades estructurales.

-Desde luego. La organización de los servicios sanitarios no encaja en los patrones de organización administrativa. Pero es que la organización del conjunto de la función pública no encaja con lo que hoy demandan los ciudadanos. La Administración pública está muy dormida en el campo de los derechos cívicos de nueva generación. Nadie pide elegir el juez que la va a juzgar o el inspector que le va a inspeccionar, pero sí el médico que le va a atender. La sanidad es un poco la avanzadilla en este territorio.

-Las consejerías de Economía o Función Pública «riñen» a las de Sanidad.

-Lo que no puede ocurrir es que nos asfixien otras consejerías o áreas administrativas intentando que el mismo concepto funcionarial y administrativo impere en un lugar en el que tenemos que producir servicios.

-Exigiendo unos patrones de conducta excesivamente rígidos.

-Totalmente. A veces se denuncia que falta un anestesista en un servicio de pediatría. Mire usted: lo milagroso es que esté. Con todos los procedimientos administrativos que hay que superar... Ahora mismo, en mi institución está incorporándose una persona cuya oferta de empleo público salió hace dos años. En una institución investigadora esto es inviable. La transparencia, la concurrencia, el mérito y la capacidad requieren tiempo, pero no un año.

-Y ahora se compite por algunos profesionales.

-En el terreno sanitario ya no hay selección; hay captación. La comunidad autónoma que no ofrezca buen empleo de calidad se queda sin médicos y sin enfermeras. Las barreras que se han tejido por parte de función pública son una estupidez.

-¿A quién hay que culpar de la escasez de médicos?

-Es una escasez relativa. Comparado con otros países, no estamos tan mal. El problema es que tenemos una estructura muy rígida de gestión de recursos humanos. Además, sólo podemos responder con la ley del todo o nada. Si en un hospital pequeño quieres tener cardiólogo, o tienes un plaza de cardiólogo o no tienes cardiólogo. Pero igual es que lo que necesitas es dos sesiones o tres. En algunos lugares de España, el hospital grande hace de nodriza y está llevando una serie de horas de especialista al hospital pequeño. Hay que abrirse a contratos que no los permite la función pública. De lo contrario, continuaremos teniendo a los directivos ocupados todo el día en resolver falsos problemas.

-Hay que pensar en el copago de los servicios sanitarios.

-Es un falso debate. Los copagos reducen la utilización de los servicios, pero no el gasto. Porque si acude menos gente nueva a los servicios sanitarios, hay una tendencia normal a sobretratar a los que ya tienes en proceso. Y con los que no ves pasa como con el dentista: tiene que doler más para ir. Eso puede ser bueno en el caso de los hipocondríacos, pero hay mucha gente que puede tener una merma de la salud.

-¿Y que los pensionistas con más poder adquisitivo paguen parte de sus medicamentos?

-Eso simplemente es que a los políticos no les da la gana ponerse en marcha. Nuestro sistema de copago de medicamentos está mal diseñado. En Europa están haciéndolo de otra manera. Un desempleado con cargas familiares y un grave problema de salud tiene más dificultades para financiar su gasto de recetas que un anciano con buena salud. Estableces una protección financiera a aquellos que tienen la mala fortuna de enfermar y no están protegidos. En la mayor parte de Europa han puesto un techo máximo de aportación anual. Eso podría hacerse, porque estamos al borde de la receta electrónica.

EL LENGUAJE DE LA CRISIS ECONÓMICA

2008-11-19T12:42:00.002+01:00

Aportación al blog de LUIS ANTEL OTEO

Los no expertos en la materia estamos abrumados por el ritualismo y la comunicación simbólica impregnada de alarmante pánico que nos hacen llegar los que dicen saber del problema y no contribuyen, bien al contrario, a mejorar nuestro ya sensibilizado estado de ánimo.

¡Qué jerga tan prebélica Dios mío!... Yo siempre he pensado, como mi admirado John F. Kenedy, que “los problemas que crea el hombre, que los resuelva el hombre”.

Ahora tengo mis dudas ante el lenguaje –que es el espejo en que se mira la inteligencia– exuberante con que nos afligen:

acelerador del crédito

círculo vicioso de la liquidez

tsunami financiero

explosión de la burbuja de activo y crédito

veneración del capitalismo codicioso

derivados tóxicos de crédito

círculo vicioso de la solvencia

capitalismo iluminado

el sancta sanctorum del individualismo depredador

crecimiento alarmante de la dudosidad –antes morosidad…¡el cambio será por lo de la alianza de civilizaciones!–

bancos centrales aterrados

excesivo apalancamiento (operaciones financieras con una proporción cada vez más baja de recursos propios)

turbulencias y volatilidad en el mercado de valores

sequía financiera; avaricia económica –antes llamada espíritu emprendedor–

crisis de confianza –nadie se fía de nadie–

colchones y espirales de liquidez

debacle de la intermediación bancaria

impostura de los reguladores

contagio financiero

recapitalización parcial y temporal

caída libre del cuchillo financiero -a ver quién lo coge–

cierre temporal de los mercados de valores –¡ostias Pedrín!–

recesión grave en forma de U, de L…

hipotecas engullidas

activos estructurados encapuchados

suscripciones “budú”

cheques basura

ingeniería financiera oscurantista

comportamientos especulativos inmorales

psicología del riesgo –aversión o apetito–

esquemas crediticios criminales –¡fuerte eh!–

socialización de la toxicidad financiera

desregulación deliberada del sistema financiero –sin guardias civiles–.

¿alguien se atreve a traducir e importar estos términos al sector sanitario?

Público o Privado… Bueno o Malo… ¿para qué, o para quién?

2008-11-16T23:17:00.003+01:00

Algunos amigos se han sentido un poco incómodos al atribuir a mi artículo de El País una animadversión a la sanidad privada. La última aportación de la entrada anterior del blog (javichamán de 13 de noviembre) era interesante y planteaba algunas críticas que me gustaría comentar, creando un nuevo hilo de entrada.

Empecemos afirmando que hay dos debates y consensos diferentes; el del aseguramiento (donde la inmensa mayoría desea un SNS universal y con financiación pública), y el de la provisión (donde hay mucho menos consenso social sobre el papel del sector públicao y el privado en la provisión). Entiendo que aquí hablamos de lo segundo.

En segundo lugar: hay países donde el aseguramiento público se concreta con una provisión dominante privada (Canadá, Francia…). O sea, que otros mundos son posibles. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes tiene externalizar la provisión frente a integrarla (internalizala)?

Parece razonable pensar que una ventaja de los sistemas sanitarios integrados, es que somos más baratitos, y además presentamos indicadores de salud desproporcionados para lo que gastamos; aunque ésta situación parece ser a costa de que tenemos más lista de espera, mas enfado de los médicos, y menos satisfacción de los usuarios; además en España, el racionamiento fácil de lo público (cortando el grifo presupuestario), lleva a más gasto privado (las clases medias y altas usan “copagan” yendo a los mismos médicos por la tarde); y la anorexia histórica de nuestro “Estado de Bienestar” se concreta en una muy baja cobertura de cuidados y atención a la dependencia (veremos si esto ahora mejora substancialmente).

En contraste, los sistemas sanitarios de la Europa continental (Bismarckianos fundamentalmente) aunque son más ricos tienen el problema de que gastan más en sanidad y que no saben como hacer para que el crecimiento se acompase con el de la economía; sin embargo no tienen los problemas de listas de espera y sus médicos tienen rentas envidiables. Sin embargo sus gobernantes andan obsesionados por la espiral inflacionaria, y al mirar a otros países no consiguen entender porqué más gasto no significa mejor salud.

Como se ve, las opciones implican “trade-off” (tomas y dacas) donde lo bueno y lo malo debería irse definiendo sobre categorías relativas más que absolutas (¿para qué o para quién?). Esta es la dificultad que me planteo ante la pregunta del amigo javichamán: “¿es positiva la participación del sector privado en la provisión de la asistencia pública? o ¿resulta beneficiosa este tipo de iniciativas para los profesionales sanitarios?”

Seamos relativos pero explícitos en una primera respuesta. Tenemos una gran diferencia con los amigos Canadienses o Franceses: una escasa tradición regulatoria, y una enorme habilidad en torcer las normas y hacer pillerías. Y en este escenario, donde ha fallado clamorosamente la capacidad regulatoria financiera de las autoridades económicas, deberíamos ser capaces de ver con un poco más de prevención las experiencias apresuradas de externalización de la provisión, donde la captura del proveedor (bail out) al financiador es un hecho claramente esperable.

¿Y los médicos?; hay quien dice que el cielo de un especialista es una mañana científicamente estimulante en el hospital público, y una tarde muy lucrativa en el sector privado. La cantidad de problemas y conflictos de interés que se plantean es descomunal; con la curiosa paradoja de que si una autoridad política (normalmente de izquierdas) defiende la exclusividad, se le echan encima todos los sindicatos médicos (y políticos conservadores), sin embargo, si es la Clínica de Navarra la que se lo exige a sus médicos, todo está bien (¿esquema santificado por el Señor?). Demasiado cinismo; parece que estamos tan acostumbrados a usar el sector público como plataforma de seguridad desde la cual hacer otras actividades, que ya ni somos capaces de percibir la contradicción.

Si bien la “cooperación entre el sector público y privado en Sanidad no es necesariamente mala”, si que puede ser compleja según en qué dosis, con qué habilidades e instrumentos regulatorios, y con qué esquemas de compatibilidad de los médicos se realice.

Una última objeción: “Por el lado de los RRHH, me temo que atribuir como causa de la descapitalización social y moral del personal a un modelo de gestión es poco justo. Habría que revisar, en su defensa, la situación de partida del sector antes de la aplicación del modelo, no fuera a ser que ya existieran tales sentimientos”. Tengo que dar la razón a nuestro amigo en esta afirmación: la política de Esperanza Aguirre (que considero tóxica para el personal sanitario de los centros de gestión convencional) no crea la enfermedad, pues esta ya existía; el tóxico actúa sobre un cuerpo debilitado, por la falta de una política para el hospital español (como señalaba en el propio artículo). Sin embargo, si creo que en el caso de Madrid, ha habido un manejo tan rudo y desconsiderado, que la autoestima de mucha gente (mayor y joven) se ha resentido enormemente. No puedo demostrarlo; pero hablo con muchos amigos y conocidos; y desde el artículo de el País, es precisamente sobre este último párrafo que he recibido una lluvia de comentarios de clínicos que se sentían enormemente identificados con este mensaje.

Una última idea: sostengo mi posición crítica hacia la externalización de la provisión pública, a la vez que mantengo mi compromiso con la modernización de la gestión de los servicios públicos (de salud, pero también educativos, sociales, y de toda la administración pública), así como de la introducción del buen gobierno y de la profesionalización de los directivos. Los modelos weberianos y burocráticos no valen ni para la sociedad moderna, ni para sectores como el sanitario, con cambios tan rápidos de tecnología y expectativas sociales. Pero entiendo que hay una gran alianza inmovilista, que a veces me hace dudar: si no superamos las resistencias a cambiar para flexibilizar los servicios públicos, iremos dando cada día más razones a los que postulan otras opciones.

2008-10-15T08:46:00.002+02:00

En la página de opinión de El País de hoy me han publicado un artículo en el que intento expresar mi preocupación por el rumbo de la sanidad de Madrid; le he puesto un título un tanto colorista y al hilo de lo noticiable (“activos tóxicos...”), pero en este caso la metáfora me parece tan cercana que se torna en descripción.

Sé que mi forma de ver los temas no es la que domina en las protestas y reivindicaciones del sector (más proclives al enrocamiento en los modelos tradicionales de gestión administrativa): creo que Esperanza Aguirre ha torcido gravemente los consensos y sendas previas, pero que no hay que regresar al mundo apacible de las burocracias públicas, sino apostar decididamente por la reforma del gobierno y la gestión pública de los servicios sanitarios; si esto no se consigue, los que defendemos no sólo el aseguramiento público sino la gestión pública, estaremos siendo parte del problema y no de la solución; y estaremos dando armas a quienes buscan a través de la externalización de componentes de la provisión objetivos de beneficio particular y no ganancias de eficiencia y valor social.

Os paso el enlace; espero que os guste, o al menos que os parezca interesante.

http://www.elpais.com/articulo/opinion/Activos/toxicos/sanidad/madrilena/elpepiopi/20081015elpepiopi_12/Tes?print=1

Pago por desempeño ¿qué desempeño?

2008-10-12T21:50:00.002+02:00

Jueves y viernes de esta semana en Toledo y con el apoyo del FISCAM tuvimos una interesante jornada de la Revista de Administración Sanitaria. Peter Key, un sesentón con la misma edad que el NHS dio algunas lecciones de sabiduría práctica, a modo de decálogo de recetas para utilizar en la organización del servicio de salud.

Me llamó la atención en particular un debate sobre el tema del pago por desempeño o por resultados; al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

Esto segundo tendría consecuencias devastadoras, pues ningún sistema de gestión e incentivación, por sofisticado que fuera, podría capturar las dimensiones, la complejidad y la dinámica de cambio tecnológico y de expectativas que supone la medicina y la sanidad. O sea, volvamos los ojos a modelos simplificados, basados en un contrato social entre sociedad, sistema sanitario, médicos y pacientes, con elementos de incentivación de carácter muy general y variado, y sin fantasías de control industrial de cada dimensión e item de servicio producido. Desempolvemos el profesionalismo para trabajarlo dentro de las disciplinas de la gestión.

Y gracias, Peter, por tus reflexiones.

Un “Pacto de Estado” con Consejerías y según organigrama ministerial

2008-10-01T08:16:00.001+02:00

No parece haber derroche de imaginación en este arranque del Pacto por la Sanidad. Seamos prácticos, estamos en crisis, y lo más sencillo es ir a lo práctico. En vez de buscar un conjunto de expertos independientes, crear un marco complejo que involucre el Senado y agentes políticos, sociales y ciudadanos, y buscar una agenda de temas abierta y ambiciosa que priorice los problemas estructurales, es mejor ir a lo seguro: seguir el organigrama ministerial para que las tareas queden bien encuadraditas en cada una de las direcciones generales, y usar el directorio habitual de las Consejerías de Salud de las CCAA, cuyos altos cargos están metidos ya en las bases de datos y tenemos gran facilidad de contactar y ellos de venir.

Lástima que en las organizaciones complejas la línea recta nunca sea la más corta entre dos puntos; tendremos problemas seguro: nos quedaremos en eso de pedir otro 1% más al Solbes de turno (ahora ya sí, todos a coro, como el Orfeón Donostiarra), y hacer un diagnóstico más de la situación, que no altere el statu quo de ninguno de los agentes institucionales que se van a sentar en las sillas de las comisiones.

Me temo, nos tememos muchos, que será otra oportunidad perdida. Pero deseamos ardientemente equivocarnos. Y los que llevamos desde 2004 pidiendo un nuevo Contrato Social para un SNS Sostenible estamos dispuestos a dar ideas y aportar trabajo (aunque aún nadie nos ha llamado); para empezar recordamos que los temas de la publicación de 20 autores de 2005, siguen dolorosamente actuales, y que, como ya anticipábamos, nos va a tocar afrontar cambios estructurales en el peor entorno económico posible (esto que ya parece que se puede llamar crisis). Recordemos la publicación referida, por si alguien tiene interés en rescatarla y desempolvarla:

Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005

Y para los que no se crean lo de un Pacto según organigrama ministerial, échenle una miradita a esta reseña:

Los comités institucionales constituidos son los siguientes:

- Comité de Políticas de Recursos Humanos, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su objetivo será elaborar una propuesta de política común que defina las necesidades del sistema y su adecuada planificación.

- Comité sobre Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia del SNS, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su finalidad será alcanzar un consenso sobre los criterios de mejora y ampliación de la Cartera de Servicios comunes.

- Comité de Políticas para la Racionalización del Gasto Sanitario, dependiente de la Secretaría General de Sanidad: su objetivo será la búsqueda de la eficiencia y la racionalización de los gastos para mantener la sostenibilidad financiera del sistema.

- Comité de Políticas de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior: su objetivo será definir una política común en este campo, establecer un calendario vacunal común y lograr que la salud pública sea un elemento permanentemente presente en todas las políticas.

- Comité de Políticas de Calidad e Innovación, dependiente de la Dirección General de la Agencia de Calidad: mantendrá una estrecha relación con los profesionales y los pacientes para asegurar la presencia permanente de la calidad y la innovación en las distintas políticas del sistema sanitario público.

- Comité de Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas, dependiente de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas: trabajará en la búsqueda de consensos que ayuden a vencer al consumo mediante una adecuada asistencia sanitaria.

El saber es un estorbo

2008-09-21T18:20:00.001+02:00

Decían eso de que el saber no ocupa lugar, pero algunas evidencias parecen indicar que en la vida pública lo hace y además produce dolor de cabeza.

Atribuyen a Keynes esta brillante idea:

“There is nothing a government hates more than to be well-informed; for it makes the process of arriving at decisions much more complicated and difficult”

En español: “No hay nada que un gobierno aborrezca más que el estar bien informado, dado que el proceso de toma de decisiones se vuelve mucho más complicado y difícil”

Y en efecto, parece que varios acontecimientos recientes lo ilustran: en los nombramientos de políticos sanitarios para cargos ministeriales o consejeriles, parece que ser experto en el tema a gestionar se convierte en una barrera infranqueable para acceder al cargo (no me hagan dar nombres, pues hay demasiados a derecha e izquierda); igual ocurre en los responsables de los partidos políticos para la sanidad; y por supuesto en los nombramientos de altos cargos institucionales y gerencias de centros y programas sanitarios.

Pensando en el asunto, quizás tenga su lógica; si la lógica política me indica que debo abrir un hospital en un lugar, poner en marcha una libre elección, o una garantía de tiempos de espera, casi es preferible no complicarse la vida con las implicaciones financieras o técnicas de la propuesta; especialmente si los costes de esta medida pueden ser arrojados a la legislatura o a la generación venidera.

A más conocimiento, más preocupación y sufrimiento. Y como nadie quiere vivir en un valle de lágrimas, la inconsciencia atrevida se abre lugar e impulsa hacia arriba a los más fieles y desenfadados practicantes del arte de la política postmodernas.

¿Qué hacer?; difícil… al menos desde el mundo del conocimiento, ya que se están volviendo casi inmunes a la influencia de cualquier evidencia científica que les lleve la contraria …

¿Hay alguien ahí?

2008-08-28T15:23:00.002+02:00

Vuelta del verano; sólo se me ocurre poner esta portada de un conocido disco de Supertramp; la historia (o leyenda urbana) de la década de los 70 en la cual el laborismo estaba desbordado por sus propias contradicciones y acosado por las reividicaciones sociales; Margaret Thatcher se preparaba para el asalto de la nueva derecha liberal al gobierno, mientras el país se sumía en una crisis de la cual el gobierno de James Callagham parecía hacer oídos sordos. Esto dicen que indicaba la portada de Supertramp de este disco ...

Negar la realidad es un mecanismo de defensa basatante inmaduro; es lo que parece que se lleva en este momento.

En 2005 propusimos muchos abordar reformas estructurales del SNS; entonces podía dejarse para otro momento, y de hecho es lo que se hizo; ahora, que las condiciones económicas e institucionales son mucho peores, parece que no habrá más remedio que desempolvar parte de los problemas que subyacen.

En fin; salimos de los sueños y entramos en las pesadillas ...

Seguiremos conversando

qué calor ... vamos cerrando el kiosko

2008-07-04T20:32:00.002+02:00

El Consejo de Ministros ha levantado el acta de la separación del Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo; en el nuevo organigrama de éste, ya se anticipa esa clásica fórmula de la dependencia orgánica de uno y funcional de otro, junto con comisiones que asegurarán la coordinación más coordinada.

Esto es lo que viene hoy en la reseña del Consejo ...

Régimen de Actuación d el Instituto Carlos III

La nueva estructura aprobada por el Consejo de Ministros fija, además, la creación de una Comisión Mixta con el Ministerio de Ciencia e Innovación, que establecerá los procedimientos para coordinar la participación de ambos Departamentos en las actividades del Instituto de Salud Calos III.

En concreto, el Ministerio de Sanidad y Consumo se incorporará a la toma de decisiones sobre las funciones del Instituto de Salud Carlos III en las materias relacionadas con:

Control sanitario y epidemiológico.
Salud ambiental.
Escuela Nacional de Sanidad y Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Aquellas otras que guarden relación con el Sistema Nacional de Salud.

Bueno ... no seamos pesimistas, y demos tiempo al tiempo; un alto cargo de sanidad me comentaba ayer que igual ahora vamos incluso a formalizar mejor las relaciones entre partes, y que podría ocurrir que mejoraran las sinergias sobre la base de proyectos... yo le dije que todo era posible, pero que en principio esto supone remar río arriba, y que siempre esto es más difícil y cansado que hacerlo aguas abajo.

Como dirían en la bolsa ... esto ya estaba descontado.

Alrededor de nosotros empieza "la caló"; y lo más sensato es enfriar los blogs hasta final de agosto o primeros de septiembre... espero que podáis pasar estos meses sin tener que entrar a ver lo que ponemos aquí; de todas formas, quien tenga la necesidad irresistible de decir algo, puede colgarlo como respuesta a este mensaje; como veis este blog es inmoderado, en todos los sentidos.

Felices vacaciones

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

2008-06-26T11:45:00.001+02:00

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Pacto de Estado ... más cositas

2008-06-19T08:34:00.002+02:00

Siguiendo con el hilo del tema anterior, aprovecho para ampliar la reflexión, y recomendar el siguiente enlace:

http://www.opinionras.com/index.php?q=node/90

De paso hago un poco de publicidad de una nueva revista electrónica de debate, que ha surgido del equipo editorial de la RAS (Revista de Administración Sanitaria www.doyma.es/ras), como producto más rápido y centrado en temas de actualidad.

Me sigue preocupando la posibilidad de que el Pacto de Estado se quede en un reclamo de marketing político; trascribo unos párrafos de la referencia anterior:

"Y para terminar... ¿cabría pensar en un pacto de estado que no tocara ningún aspecto estructural?; desde la perspectiva clásica (racionalista) sería impensable; pero el mundo en que nos adentramos (el llamado post-modernismo) ofrece un elenco de posibilidades de maquillaje sin trasformaciones, de marketing sin producto, y de tempestad de movimientos sin resultado alguno en términos de cambios o reformas.

Lo peligroso es que al menos a corto plazo, el desiderátum de cambio de clima político, de distensión, de mejora del talante, de colaboración inter-institucional, de pacto de Estado... satisface las necesidades de imagen de todos los agentes que hoy se están posicionando a favor de esta línea. Pero esta nueva alianza sólo se mantendrá si se consolida como coalición de todos contra el Vicepresidente Solbes, en la esperanza de que pueda volver a poner encima de la mesa una nueva hornada de millones en la reforma de la financiación autonómica, o en otra operación de financiación asistida como la de la Conferencia de Presidentes.

La constatación de que no hay séptimo de caballería, llevará antes o después a poner en precario este clima. La financiación es el criterio de realidad, y en torno a este problema deberá darse el inevitable retorno a los problemas y reformas estructurales.

Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que la tormenta de las restricciones financieras arruine la fiesta".

¿Legislatura amable?. Parece que sí, ¿pero reformadora?

2008-06-09T17:55:00.002+02:00

Bien por el pacto por la sanidad; llevamos mucho tiempo buscando una grieta en la hostilidad política para ponerse a trabajar en los problemas estructurales del SNS.

El Ministro de Sanidad lo propuso el 2 de junio sobre estos ejes en su intervención en el Congreso de los Diputados:

la política de recursos humanos
la cartera común de servicios,
la designación de los servicios y unidades de referencia,
la racionalización del gasto sanitario,
la política de salud pública,
el procedimiento para la determinación del calendario vacunal común,
el sistema de garantías de tiempos máximos de espera,
el impulso de las políticas de calidad e innovación en nuestros servicios de salud
las políticas para ganar la batalla de la prevención del consumo de drogas.

La intervención se puede descargar en esta dirección :http://www.msc.es/gabinetePrensa/discursosInterv/archivos/030608112247.pdf

El partido popular ha reaccionado positivamente, por lo que parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.

Sin embargo no me siento confortable; tengo la sensación de que se mantiene un modelo muy fragmentado de enfocar la realidad; la lista de arriba no deja de ser un conjunto de temas (importantes sin duda), pero huérfanos de una arquitectura interna, y desvinculados de una narrativa capaz de dotarles de capacidad movilizadora.

Y además, no se toca la propia organización del Sistema Nacional de Salud, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros.

Esta percepción de fragilidad de enfoque, coincide con algunas reflexiones sobre los problemas del post-modernismo, como corriente filosófica y política de nuestras sociedades post-industriales y globalizadas. Hay una pérdida de racionalidad a favor de lo adaptativo, lo puntual, lo fragmentado.

En todo caso, fragmentado o integrado, seamos hoy prácticos y proactivos; bienvenida esta lista y el abordaje serio y consecuente de los problemas y oportunidades que implica.

Bienvenida la nueva música ... pero, además de música, ¿tendremos baile?

“Economía del Comportamiento”: ¿somos predeciblemente irracionales?

2008-06-01T19:35:00.004+02:00

La semana pasada se celebró las 28 Jornadas de Economía de la Salud en Salamanca. Gran participación y tema central muy interesante: economía, comportamiento y salud
(http://www.aes.es/Jornadas).

Se está buscando una mejor comprensión del comportamiento humano. El clásico esquema de individuo racional que maximiza sabia y fríamente sus “utilidades” parece que entra en crisis ante los problemas que ya Herbert Simon describió bajo el título de “bounded rationality” (racionalidad limitada): dificultades y coste de la información, limitaciones en su procesamiento intelectual e interferencias emocionales. Dan Ariely, en su libro recientemente publicado en español "Las Trampas del Deseo" nos muestra un buen abanico de estas conductas "previsiblemente irracionales" (éste es su título en inglés).

Se busca también formas nuevas de actuar: políticas públicas (generales y de salud) que faciliten elecciones racionales y saludables por parte de los individuos, sin forzar su libertad. Incentivar las decisiones socialmente preferibles a partir de compensar las distorsiones importantes que el propio individuo tiene a la hora de incorporar y procesar la información.

Lowenstein le da el nombre de “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo – otros le llaman paternalismo libertario - ): y explica que es…
• “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
• “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

Esto mismo se puede expresar en otros terminus más saludables: Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice (hacer que las decisiones saludables sean las más fáciles).

Por ejemplo: En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

Un ejemplo interesante de este enfoque es el PROGRAMA GUSTINO, por el cual los restaurantes que se acreditan bajo estas siglas, ofrecen a los empleados con bono de comida de empresa unas condiciones de menú y servicio que facilitan la elección saludable (aunque no evita que el que quiera panceta, sal y vino pueda obtenerlo…)
NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa 1. Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. 2. Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. 3. Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. 4. Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. 5. Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. 6. Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. 7. Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. 8. Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. 9. Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. 10. Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

Paren el mundo colegial, que me bajo ... ¿o no?

2008-05-23T10:49:00.001+02:00

Juliana Fariña ganó por goleada ayer en las elecciones a la Presidencia del Colegio de Médicos de Madrid.

Este tipo de resultado me lleva más al estupor que a la contrariedad (bueno, a ambos!). El ser humano necesita entender (modelizar) lo que ocurre, para aceptar y digerir la realidad.

He intentado salir del estupor con esta rápida reflexión:

Amaya representa el alma sindical injertada en la profesión tras muchas décadas de asalariado; pero a pesar de todo, el médico no acaba de sentirse plenamente identificado con un funcionario público, y además los colegios de médicos no parecen ser el lugar apropiado para este juego.

Sierra representa el alma profesional, con una versión bastante renovada: un poco en la línea de lo que dijo Kennedy: “no preguntes que hace la patria por ti, sino qué puedes hacer tú por ella ...” O sea, autonomía profesional, auto-organización e independencia frente al ámbito político y administrativo.

Fariña representa una versión del populismo adaptativo; cuota colegial cero, promesas descomunales, enfoque cortesano en la relación con el poder (el cual promete apoyo)...

Los médicos de Madrid (el 20% que hemos ido a votar), parece que no tenemos el cuerpo para pedirnos grandes esfuerzos profesionalistas, ni para extender el tibio enfoque sindicalista hacia terrenos colegiales; la opción por defecto es seguir con Juliana.

Queda pues toda la tarea por hacer; pero esta opción de populismo adaptativo no viene bien ni para la profesión, ni para la organización colegial. Es un paso importante hacia el “lado oscuro de la fuerza”.

Algunos se plantearán lógicamente si pedir que se pare el mundo colegial para bajarse; yo creo que hay que tener paciencia, y, sobre todo, hay que actuar por convicciones.

Cuando cunda el lógico desánimo, la brújula de los valores y la ética de servicio público es la que debe guiarnos ...

Ánimo y a seguir convenciendo a los compañeros que la medicina es algo más que una licenciatura, y los médicos somos mucho más que simples empleados públicos o proveedores de servicios para seguros privados.

Lo cortés es condición para lo valiente

2008-05-12T16:29:00.003+02:00

Mi buen amigo Joan desde Baleares me envía esta aportación suya al blog; aprovecho para agradecerle que nos siga y que participe en estas reflexiones que hacemos para que las cosas importantes no se nos escapen de entre las manos, y queden sepultadas en el aluvión de pseudo-noticias.

Joan López no sólo defiende la ética en la relación médico-paciente; la practica; personas consecuentes como él, son simplemente indispensables.

Ahí va su contribución a este modesto blog ... Gracias Joan

Repu

Una amiga mía se quejaba de que, debiendo acudir a un servicio médico de un gran hospital, fue atendida con despotismo por un médico. Reprendido éste por una enfermera contestó: “esto no es una ONG”. Seguramente, en su soberbia, el médico se creía un gran profesional puesto que estudiaba y se le reconocía efectivo en su trabajo.

Sin embargo, escribe Michael W. Kahn en el último número de la prestigiosa revista médica (N Engl J Med 358;19. May 2008) que los pacientes dan por supuesto el conocimiento en los médicos y que lo que valoran es el respeto y la amabilidad. Los pacientes suelen quejarse de que los médicos sólo miran el ordenador, que nunca sonríen o que no les escuchan lo suficiente.

Kahn propone una medicina basada en los buenos modales y propone, por ejemplo, pedir permiso para entrar en la habitación y esperar la respuesta; presentarse; dar la mano al paciente; sentarse, sonreír si procede; explicar brevemente su papel en el equipo; preguntar al paciente como se encuentra en el hospital.

En la Atención Primaria podríamos añadir recibir al paciente de pie y darle la mano y despedirle del mismo modo y escucharle mirándole a los ojos y no tecleando el ordenador. En definitiva, se trata una vez más de poner la profesionalidad del médico y la satisfacción del paciente en el centro del encuentro médico.

Joan López Ferré.

Médico.

El limbo existe: los del Carlos III lo hemos encontrado

2008-05-05T17:46:00.002+02:00

La idea de enchufar investigación y universidades a un único impulso organizativo orientado al desarrollo e innovación puede tener su base doctrinal, y aunque es objeto de controversia, nadie ha dicho la última palabra y todo es bastante opinable. Cierto es que los últimos movimientos tras la Agenda de Lisboa, llevan a que por un lado Bolonia (reforma del espacio europeo de educación superior) y por otro el séptimo programa marco de investigación en la Unión Europea, enfaticen excesivamente la necesidad de traslación de conocimiento a patentes (como motor de desarrollo económico de calidad) y esto oculte la necesidad de un análisis de los porqués del mal funcionamiento de la investigación en la universidad, y de la escasa relación ciencia-industria.

En todo caso, parece que donde hay menos debate es en los riesgos que entraña el alienar la investigación biomédica del ámbito sanitario. No es sólo el que otros países punteros en la investigación lo tengan integrado sectorialmente (NIH de EEUU); es que la clave del éxito de la investigación biomédica es tener cerca al paciente; la razón es evidente: los pacientes no son ratas, y no se asignan a grupo intervención o grupo control; los modelos son más iterativos, de ida y vuelta, de la básica a la clínica y vuelta a empezar; por eso los grandes centros de investigación tienen hospitales monográficos y pabellones enormes de científicos de diversas disciplinas.

Se puede argumentar que esto también es posible concentrando toda la I+D+i en un único centro político, estratégico y administrativo. Podría ser ... el papel y power point lo aguantan todo; pero las barreras inter-sectoriales (Minsiterios) e inter-institucionales (AGE-CCAA) son realmente formidables como para simplemente decir que con voluntad política todo va a ir bien ...

Más allá... a alguien se le ha olvidado que el Carlos III es un Instituto de Salud que tiene muchas más funciones que la de fomento y financiación de la investigación biomédica; tiene epidemiología, micro, virología, ambiental, evaluación de tecnologías, formación, etc... Y tiene por la Ley General de Sanidad una misión estructural, de ser el órgano científico técnico de apoyo al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las CCAA.

¡Cielos!; esto se olvidó con las prisas; y de pronto se buscó la forma rápida de partir el Instituto de Salud Carlos III en base a las funciones. Pero esto es más difícil de lo que parece: un único presupuesto, una única relación de puestos de trabajo, una única secretaría general, y múltiples sinergias entre centros y grupos de profesionales e investigadores. El ISCIII es un siamés con dos “almas” pero que no se puede separar así a toda prisa: hay que estudiar qué órganos están afectados y cómo separar a las dos criaturas.

Este viraje hacia el nuevo ministerio de ciencia e innovación, ha quedado en suspenso ... nadie sabe responder a las dos preguntas esenciales de cualquier funcionario: quién va a ser mi jefe y quién me va a pagar la nómina. Por esto estamos en el Limbo

Decía el Papa que el limbo no existía; aquel sitio que acogía a los niños inocentes fallecidos sin la gracia del bautismo parecía que se anulaba como doctrina (irían directamente al cielo); sin embargo esta disposición que abajo trascribo, manda al ISCIII a un limbo administrativo. Esperemos que tras un breve tiempo acabemos en el cielo...

REAL DECRETO 438/2008, de 14 de abril, por el que se aprueba la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales.

Disposición adicional primera. Subsistencia de adscripciones y dependencias de organismos públicos.

Las actuales adscripciones y dependencias de los organismos públicos continuarán en vigor con las modificaciones que se deriven de las previsiones contenidas en este Real Decreto.

Haciendo propaganda a la candidatura de Guillermo Sierra al Colegio de Madrid

2008-04-30T08:41:00.003+02:00

Queridos amigos/as: trascribo aquí la carta que he mandado a un montón de amigos para apoyar la candidatura de Guillermo Sierra y Carmen Moliner al Colegio de Médicos de Madrid.

A pesar de mi desconfianza histórica del papel de los Colegios, mi posición ha ido variando con el tiempo, en la medida en la cual entiendo que para el buen gobierno de sistemas complejos, el poder debe estar distribuido y equilibrado, y la sociedad debe articularse en grupos que faciliten la cohesión; sólo si las profesiones se desarrollan sobre referentes éticos alineados con los intereses de la sociedad en su conjunto, se podrá avanzar en integrar el nuevo profesionalismo. En el caso de Madrid, sólo esta candidatura permite entrar en una dimensión constructiva; las otras no irán más lejos que aportar a sus miembros y allegados el apacible disfrute de posiciones representativas; lo que en el contexto del caos de la sanidad madrileña, y del despotismo privatizador y anti-profesional de Aguirre, supone la rendición y aggiornamiento ante el "lado oscuro de la fuerza".

Os paso el texto de la carta ...

repu

¿Vas a quedarte sin ir a votar al Colegio de Médicos de Madrid?

Piensa por un momento lo útil que puede ser que en nuestro Colegio haya un grupo de personas sensatas en los tiempos inclementes que corren por nuestra Comunidad...

Guillermo Sierra, Carmen Moliner y el resto de colegas que componen la candidatura, nos ofrecen la única posibilidad de avanzar a muchos médicos en un proyecto que incluye e integra, en el que podemos encontrarnos profesionales de muchos ámbitos, especializaciones e ideologías, y trabajar juntos ... Y podemos unirnos porque Guillermo y Carmen han demostrado que saben respetar las opiniones, que saben construir lazos y aprovechar ideas; que están comprometidos con el profesionalismo, y que saben acoger las críticas y sugerencias positivamente.

No te quedes en casa; Fariña y Amaya son opciones que apoyan la política de la Consejería de Salud de Madrid, y que objetivamente impiden avanzar: porque entre ellos y el poder no hay espacio suficiente de independencia para que nos representen de verdad; porque ya se han pasado al “lado oscuro de la fuerza”, acompañando a los Lamela y Güemes en esta insólita huida hacia delante que puede hacer naufragar nuestro sistema público de salud de Madrid.

No podemos quedarnos en casa; muchos hemos visitado la página web de estos compañeros para informarnos: hazlo tú también en http://www.guillermosierra.com; aporta tus ideas, tus críticas y tus sugerencias. Si no estás de acuerdo no les des el voto; pero si te sientes identificado, por favor, no te quedes en casa. Si lo haces, luego no te quejes de que nuestra profesión médica y el sistema de salud vayan a peor...

Un saludo, y te animo a que reenvíes este mensaje a otros colegas, o que escribas uno con tus propias palabras para animar a todos participar en este importante reto de revitalización y mejora profesional que hoy tenemos delante.

¿Vas a quedarte sin ir a votar al Colegio de Médicos de Madrid?

¡¡¡YO NO!!!

¡EXTRA!, ¡EXTRA! ... YA SALÍO EL INFORME SESPAS 2008

2008-04-23T09:54:00.002+02:00

Ayer se presentó en Madrid el Informe SESPAS 2008. Se trata de una interesante reflexión sobre la efectividad de las políticas públicas sobre la salud, y conlleva una mirada crítica y autocrítica sobre las cosas que hacemos ...

En los próximos días haremos referencia a algún tema de los abordados (en particular los que tienen que ver con el buen gobierno del sns, como es lógico por el título de este blog!); los editores, en su nota de prensa destacaron estos puntos, en a modo de nueve espacios en los que el INFORME SESPAS señala que es necesario intervenir:

1.Gobernabilidad.
Las tensiones derivadas de la descentralización de la asistencia sanitaria pública no están resueltas. En ausencia de liderazgo y capacidad institucional reconocibles, términos esenciales como cooperación y solidaridad se convierten en meras estrategias retóricas.

2.Ampliación de los márgenes de las políticas.
Las políticas pueden ser “causas de enfermedad” como los agentes biológicos, genéticos, químicos y conductuales. La epidemiología ha de incluirlas como determinantes estructurales en el estudio de problemas de salud.

3.Salud pública basada en la experiencia.
Hay que revisar sistemáticamente las experiencias realizadas. El éxito con el tabaco y el fracaso con el alcohol pueden ayudar a lidiar de modo efectivo con los riesgos vinculados al tráfico y al ruido.

4.La información y la acción.
Los sistemas de información son el cemento del Sistema Nacional de Salud (SNS) y se han fragmentado como efecto colateral, innecesario e indeseable de las transferencias. Se requiere un consenso nacional sobre los requisitos y funcionalidades mínimos para todos ellos, guiado por criterios técnicos y expertos.

5.Integración como eje de la acción.
Falta integración entre servicios de salud pública y asistenciales, entre atención primaria y especializada, entre servicios de diagnóstico y hospitales, entre servicios sociales y sanitarios.

6.Determinación de las prioridades del sistema.
Frente a la falta de evaluación en España, el ejemplo del NICE (Nacional Institute for Health and Clinical Excellence) británico puede suponer una guía.

7.Preferencias de los usuarios.
Estamos lejos de lo óptimo a la hora de escuchar las preferencias de los pacientes. Los publicitados consentimientos informados pueden ser meros trámites que no informan e imponen.

8.Vigilancia de la equidad.
Existen desigualdades en salud interterritoriales, ya analizadas en otros informes SESPAS, y también falta de equidad intergeneracional y con los inmigrantes “los nuevos españoles” que en 2007 representaban ya el 10% de la población.

9.Mejora de la cooperación internacional en salud.
La cooperación española se caracteriza por su dispersión y multiplicidad de proyectos. Se puede mejorar la calidad y cantidad de la ayuda.

Nada puede superar el placer de leerlo y reflexionar conversando con uno mismo ... para nuestra fortuna, no hay que comprar el informe o pedírselo a un amigo: está aquí, disponible a golpe de un click, gracias a la generosidad de SESPAS y sus sociedades federadas (por cierto, que una buena forma de resisitir ante las adversidades y crear futuro puede ser afiliarse y participar en las sociedades científicas y profesionales de SESPAS - www.sespas.es )

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13118096

Lo del séptimo de caballería va sonando...

2008-04-20T21:34:00.004+02:00

Recientemente hablé un buen rato con una periodista del Correo Gallego sobre la situación del SNS y los problemas de las CCAA … se puede bajar el artículo en esta dirección:

http://tierrasdesantiago.es/index.php?idMenu=5&idNoticia=288032&idEdicion=853

He de reconocer que el artículo refleja bastante bien la charla y lo substancial de las ideas que expuse. Pero lo que me viene llamando la atención, es que hay un mensaje que cala claramente, y sube con facilidad a los titulares.

Me refiero a la afirmación de que no se debe esperar a que venga un “séptimo de caballería” a salvar en el último minuto (como en las películas) a las Comunidades Autónomas que se han metido en problemas organizativos y financieros por sus propias decisiones y errores.

Quizás exagero un poco la nota, pero creo que es fundamental que las CCAA asuman su responsabilidad en la gestión de la sanidad pública. Me temo que si al final llega este ejército de uniformados azules, esté compuesto tan sólo por un sargento chusquero, un cabo que lleva la bandera y un soldadito que toca la trompeta…

La INCOMPETENCIA total de Güemes hace estallar la Salud Pública en Madrid

2008-04-12T18:27:00.004+02:00

Para conducir automóviles hay que sacarse el carnet; se ve que para conducir Consejerías no lo piden. Sólo así se explica que en el último organigrama de la Consejería de Salud de Madrid, una inesperada voladura haya acabado tanto con la Dirección General como con el Instituto de Salud Pública, siendo difícil encontrar los fragmentos de esta explosión en distintas esquinas de la nueva organización.

Imposible entenderlo desde ninguna perspectiva, aunque no se comparta; por ejemplo, si fuéramos liberales (como predica Esperanza Aguirre), pensaríamos en privatizar la provisión de servicios sanitarios y en limitar la solidaridad favoreciendo copagos y fugas de colectivos del aseguramiento público … en jerga técnica… promoveríamos la reducción de los llamados “bienes preferentes o de mérito”; pero los bienes públicos (que generan amplias externalidades, no hay posibilidad de exclusión ni rivalidad en el consumo) son siempre defendidos como ámbito de intervención del Estado (por ejemplo, defensa, orden público, justicia, infraestructuras, y ¡salud pública! …).

Se conoce que hay una diferencia entre ser simplemente liberal, y ser liberal ilustrado, y en esta caso cualquier rastro de ilustración brilla por su ausencia.

Si se trata de hacer cosas originales, entonces sí que se han ganado un premio importante: a ninguna Comunidad Autónoma (del PP, del PSOE o de los nacionalistas) se ha ocurrido este despropósito. Es tan insólita la cosa, que ni siquiera sabemos como enfocar la crítica al asunto. Para que no crean que es sectarismo, sería realmente útil que los valencianos (del PP y bastante liberales, aunque se ve que más ilustrados) les explicaran cómo han impulsado y desarrollado la estructura de Salud Pública, desarrollando una experiencia, esta sí verdaderamente innovadora, que está siendo seguida con atención por mucha gente.

Sólo me viene a la cabeza una idea de forma reiterativa: esto lo han hecho por pura incompetencia; por una ignorancia tan atrevida que lleva al borde del abismo a una institución, sin que quepa encontrar ni siquiera un beneficio para los intereses particulares de los que la gobiernan.

No es buena la explicación, lo sé; pero la avala la Ley de Murphy, en uno de cuyos principios se afirma “si la incompetencia puede explicarlo, no busques otra causa”. Y es que a mí no se me ocurre otra causa.

Pobre Madrid; no se si superaremos fácilmente esta época de entropía y desgobierno que nos espera… Sólo cabe rogar a San Cosme y San Damián que no venga una emergencia de salud pública en los próximos tres años.

AH… Y NO DEJÉIS DE IR A LA WEB DONDE SE PUEDE FIRMAR PARA PROTESTAR POR ESTA MEDIDA, Y ESTAR ATENTOS A CUALQUIER INICIATIVA DE RESISTENCIA A ESTE GOBIERNO REGIONAL DE MADRID QUE NOS HA TOCADO SUFRIR

http://saludpublicamadrid.blogspot.com

Entre Gérvas-Pérez y Borrel-Badía ... reflexionando sobre primaria

2008-04-02T18:37:00.002+02:00

No dejen de ir al número que acaba de salir de Gestión Clínica y Sanitaria (número 35):
http://www.iiss.es/gcs/gestion35.pdf

Borrel y Gené-Badía exponen una visión interesante de los logros de la atención primaria, y una visión crítica de los retos que le toca ahora enfrentar.

Me gusta en particular un párrafo que no puedo evitar reseñar, referido a una de las experiencias de “reforma de la reforma”, como son las EBAs catalanas (Entidades de Base Asociativa, a modo de centros de salud de los médicos y gestionados cooperativamente por éstos): ...

“Por parte de los médicos les da miedo el frágil soporte legal de estas empresas (EBAs), un contrato que al expirar puede renovarse bajo condiciones draconianas. ¿Por qué surgieron entonces, y por qué subsisten? En realidad ya se sabía que este modelo no podría generalizarse, pero se daba salida a un sector de médicos emprendedores, que difícilmente se acomodaban a una administración casposa, y a su vez era el revulsivo necesario para su modernización. Algo así como un catártico que se administraba el propio sistema” (las palabras en negrita son mías).

Lo sorprendente de este párrafo es que se puede generalizar a todas las “nuevas” formas de gestión, que se aplicaron a los centros y servicios de nueva creación, y que al hacerlo así, autolimitaban su alcance a dichos servicios, abandonando de facto la principal tarea que era modernizar la gestión de los centros y servicios realmente existentes; toda la atención política y gestora para los “Alziras” y poco o nada para las “Fes”. En otro momento hablaremos de este fenómeno del pilotaje sin rumbo, que ha desencadenado tres reacciones posibles: la fuga hacia delante (privatizar la provisión de lo nuevo, moda valencia y madrileña), la retirada (reintegrar al modelo administrativo las fundaciones, moda gallega), y la consolidación de dos redes (los viejos y los nuevos, incluso con posibilidad de movilidad ... dentro de cada uno de los dos mundos paralelos, como en la moda andaluza).

Las recetas para primaria cubren un amplio espectro y todas tienen actualidad e interés; pero van en una línea de racionalismo incrementalista: mejor gestión, mayor delegación, nuevos perfiles profesionales, más TICs, etc. Sólo plantean cambios estructurales en el reposicionamiento del componente comunitario y la generación de una dimensión aplicada de la salud pública (“agentes de Salud Pública”), que tiene mucho alcance para un debate dentro de este ámbito.

Sin embargo, se diría que hay un mensaje subyaciendo las propuestas: pasar la agobiante carga del médico de familia a alguien: a la enfermera, a la auxiliar, a la tecnología, a la medicina comunitaria ... y mejorar con la gestión la efectividad del poco tiempo médico disponible, y las múltiples interacciones que la población y la red sanitaria ha ido creando.

La crítica de Gérvas-Pérez a este diagnóstico y terapia es por la poca radicalidad, y apunta (en la línea acostumbrada) a la necesidad de mayor alcance: reivindica el médico personal, y una reflexión juiciosa sobre la efectividad y racionalidad de la práctica clínica, incluida la “prevención”; la lectura de su aportación es tan recomendable como estimulante intelectualmente ... veamos un párrafo ...

“Los médicos generales/de familia devienen por este proceso en “mediatras” que prestan atención sólo a los pacientes crónicos estabilizados que pueden cumplir con las citas y “okupan” las agendas con poca justificación científica (los demás pacientes, agudos y crónicos desestabilizados, terminan en algún servicio de “urgencias”, bien médicos generales a turnos para los “sin cita”, bien servicio de urgencia propiamente dicho). Las nuevas tecnologías potencian las actividades preventivas irrelevantes y terminan de ofuscar al médico general/de familia, que confunde, por ejemplo, tablas de riesgo con tablas de decisión (grave error) , y se aplica enconadamente al control de los “factores de riesgo cardiovascular”, en lugar de, por ejemplo, centrarse en manejar adecuadamente la insuficiencia cardiaca. (...) Los médicos generales/de familia, sutil pero no inocentemente manipulados por la industria, terminan creyendo que los factores de riesgo son enfermedades, y que las “pre-enfermedades” tienen existencia real, lo que lleva la medicalización de la vida diaria.”

La crítica a Gérvas-Perez que cruzan los otros autores parte de atribuir un dominio de la nostalgia a ese médico general/de familia, personal y accesible, que domina en la narrativa de Gérvas desde hace años, recordando el ocaso histórico de los APDs (médicos de pueblo 24h x 365 d )...

Por mi parte ... he de confesar que ante el dominio creciente de la MBA “medicina basada en el atolondramiento” (que no “Master in Business Administration” como alguno podría creer por las siglas), casi empiezo a sesgarme a favor de Gérvas-Perez (lo cual me cuesta un esfuerzo con todo lo que he polemizado en el pasado con el bueno de Juan).

Creo firmemente en las ventajas del equipo de atención primaria; pero la necesidad de un director de orquesta es esencial cuando hay una partitura llena de comorbilidades (argumentos melódicos) y de proveedores de cuidados que sólo piensan en su propia disciplina (instrumentos musicales); además, un director de orquesta no necesita saber tocar todos los instrumentos...

¿Habría una “tercera vía”?; por ejemplo, un médico “muy personal” para los pacientes, que trabaje dentro de un equipo de colegas que aporte un entorno estimulante y que le de resueltos los mil problemas y rutinas para los que no se necesita ser médico?.

Pero para buscar esta segunda o tercera vía, habría que moverse ... y no me resisto a reseñar un párrafo genial del trabajo de Borrel y Badía:

“En ocasiones hemos tenido la impresión de que determinados responsables de la sanidad tenían como objetivo fundamental salir en los medios cada semana con alguna “buena noticia” que dar. ¡Curiosa paradoja!, una sanidad politizada pero sin grandes políticas.”

LEGSA XXI: la terapia para un SNS anoréxico

2008-03-26T10:11:00.003+01:00

La legislatura estrena zapatos nuevos. Dentro de poco volveremos a ver a políticos nuevos o renovados a la búsqueda de ideas-fuerza que sirvan para legitimar y articular proyectos de gestión.

Por lo tanto, toca recordar los grandes temas pendientes. En un foro que realizamos sobre ciudadanía sanitaria (SESPAS y la Asociación de Juristas de la Salud), tuve ocasión de hacer una síntesis que trascribo sobre una alternativa en tres pasos, situada en el inicio de 2007: ( http://www.ajs.es/RevistaDS/VOLUMEN%2015/SESPAS/SESPAS-04.pdf )

PRIMER PASO : “Constitución de una comisión mixta Congreso- Senado con un claro mandato de buscar las claves de un nuevo contrato social por un SNS sostenible, y que de aquí al final de la legislatura aprovechara para desarrollar su trabajo técnico. Esto posibilitaría que en el inicio de la siguientes legislatura nacional (y con los responsables autonómicos ya asentados tras los comicios de 2007), se tuviera un punto de partida para la siguiente fase.” LAMENTABLEMENTE, ESTO HA CADUCADO Y SE HA DESAPROVECHADO UN TIEMPO MUY VALIOSO.

SEGUNDO PASO: "Elaboración de un texto refundido de la Ley General de Sanidad de 1986, de la Ley de Cohesión y Calidad de 2003, con el añadido de algunos artículos que introduzcan la ciudadanía sanitaria, la normalización del modelo de aseguramiento poblacional, y el desarrollo de un nuevo modelo de gobierno del SNS." PLENAMENTE VIGENTE (aunque técnicamente parece que más que un texto refundido, procedería una nueva Ley General que integrara y actualizara contenidos)

TERCER PASO: "Buscar sobre la base de este proyecto con fuerzas políticas, sindicales y profesionales un gran pacto social, emulando el alcanzado por los agentes sociales en el Pacto de Toledo de la Seguridad Social". PLENAMENTE VIGENTE, TAMBIÉN ... y ascendiendo en la agenda pública de discusión.

En resumen; destacaría hoy como gran tema que puede abrir la legislatura sanitaria, la elaboración de la LEY GENERAL DE SANIDAD DEL SIGLO XXI, que con cuatro años por delante, crea en marco y contexto apropiado para buscar e incorporar lo consensos políticos, institucionales, técnicos y sociales que se precisan para abordar reformas estructurales, que hoy ya todos consideran necesarias e inevitables.

¿Ponemos entre todos el cascabel al gato?; ¿ponemos una LEGSA-XXI al SNS?

Campaña electoral “insana”

2008-03-11T15:02:00.002+01:00

Terminó la campaña; votaron los españoles; estamos a la espera de nuevo gobierno. Los partidos han pasado de la formulación de valores etéreos a un mercado de propuestas concretas para colectivos diana. Se echa a faltar más reflexión; una narrativa que una los valores con las líneas de trabajo y las propuestas; un cemento dialogado y maduro que permita conjugar el quiero y el puedo.

Junto a esto, el ruido enorme que ya nos acompañó toda la legislatura; el Partido Popular, cuya voluntad y raciocinio se encuentra abducido por una secta político-mediática que apenas recluta a un tercio de sus votantes (hooligans más que votantes en este caso), ha seguido con su sistemático proceso de tremendismo y radicalidad, que ayuda tan poco a enfrentar los verdaderos problemas, como a crear hostilidad entre los ciudadanos.

El gobierno saliente y el Partido Socialista, cuyas debilidades en el gobierno y la gestión general y sectorial son evidentes para todo el que haya seguido con cierta atención esta legislatura, pueden perfectamente escabullirse de la rendición de cuentas, al tener a la oposición política en críticas de brocha gruesa y en descalificaciones que se aproximan al insulto.

In-sana (poco sanitaria) campaña, porque en este debate tan poco edificante, nuestro sector, la sanidad, y nuestra organización, el Sistema Nacional de Salud, han quedado en un rincón, desatendidos y olvidados como lamentablemente suele ocurrir (salvo cuando hay malas noticias financieras como en la Segunda Conferencia de Presidentes).

De todas formas, habida cuenta cómo el debate partidario, en las claves en que se ha dado últimamente, tiende a estropear todo lo que toca, casi es preferible que haya estado bajo en la agenda política. O sea, que puede ser sano el haber sido insana.

La gran pregunta para la nueva legislatura: ¿habremos acabado la bronca que no nos deja trabajar sectorialmente?; ¿se terminará la insoportable levedad del gobierno sanitario, para buscar reformas estructurales?; ¿habrá espacio para intentar un nuevo contrato social por la sanidad pública?.

Los primeros tambores de la nueva batalla ya se escuchan; muchos piden un pacto como el de Toledo; de un lado dicen que sólo si Madrid y Valencia dejan de privatizar la provisión podría haber pacto; y en éstas dos comunidades, especialmente Madrid, los nuevos Don Pelayos y Pelayas se preparan para la reconquista del Partido Popular y de las Españas; si para lo segundo hay que jugar a la desobediencia civil (lo de educación para la ciudadanía será sólo un aperitivo), pues se juega sin problema... Algunos piensan que en esta clave, las conductas diferenciadoras y fragmentadoras de estos territorios, pueden darles el dudoso título de auténticos “abertzales del SNS”.

Esperemos que estos tambores se atenúen, y que el sentido común acabe imponiéndose. Demasiado ruido para trabajar; demasiado odio para construir; demasiada ambición para crear cohesión social y futuro para las nuevas generaciones ...

En Campaña ... electoral!

2008-02-28T15:36:00.006+01:00

Tengo el gusto de incorporar unas reflexiones de mi compañero de trabajo y amigo Luis Angel Oteo, inspiradas en medio de una “tensa” campaña electoral, en la cual los grises están prohibidos, y sólo lo blanco y lo negro campan en el inmenso secarral de ideas del espacio público y publicado... Y dentro de este panorama, la sanidad brilla con luz propia ... por su ausencia!

José Repullo

¡Vibraciones en el SNS!

Luis Ángel Oteo

Ha tocado la campanilla y aquí no se mueve nadie. Qué paz, qué sosiego..., el comienzo de un nuevo nirvana sanitario...,un mundo con armonía..., proclamemos todos juntos (y en unión) a los cuatro vientos los mejores augurios y credenciales para nuestro SNS. La pasión y la esperanza parece que no se amortizan nunca, nos acompañan fielmente en el transcurso de nuestra apacible vida sanitaria.

Hay Dios mío ....no se lo que me pasa y eso es lo que me pasa, que diría Ortega. Qué lío me estoy armando con la sustancia sanitaria de los efusivos programas electorales de los partidos políticos, hoy en épica campaña.

Pero ...

¿ Estamos seguros de que las nuevas generaciones recogerán templadito el legado sanitario que nosotros heredamos?
¿ Estamos seguros donde está la línea de flotación del SNS?.
¿ Estamos seguros de que gobernamos, controlamos o coordinamos alguna función esencial de la cadena de valor del conjunto del sistema?
¿ Estamos seguros de la dosis de ADN-dinosaurio que acompaña inexorablemente a nuestras organizaciones sanitarias?
¿ Estamos seguros de decir algo apropiado sobre la sostenibilidad de la Torre de Babel sanitaria?
¿ Estamos seguros de quién otorga la reputación y/o reconocimiento profesional en el sector sanitario público ..... la autoridad sanitaria , la sociedad civil, el mercado omnipresente, los entes corporativos, .... o cae del cielo?
¿Estamos seguros de como hincarle el diente al ecosistema organizativo y al genoma burocrático de los servicios sanitarios públicos ?

O no estamos seguros de nada...y solamente los necios están seguros de "casi" todo.

¿Qué fue antes, el huevo o la tortilla?

2008-02-20T16:39:00.002+01:00

Surgió una reflexión en una sobremesa hace unos días. ¿Habremos hecho una reforma sanitaria ejemplar en España?; o más bien habremos narrado como épica de reforma una serie de acontecimientos sobrevenidos al sector sanitario, y en el cual el escaso peso político de la sanidad ha sido ocultado con una retórica reformista...

Un ejemplo: La Ley General de Sanidad, universalizó la asistencia ... cuando ya la Seguridad Social la había generalizado a casi toda la población; ¿no sería que el régimen residual de la beneficencia para pobres era tan incómodo de gestionar por diputaciones y ayuntamientos, que simplemente éstos se lo sacudieron de encima y les dieron cartilla de la Seguridad Social?.

Otro ejemplo: Pasamos de un sistema “Bismarck” de seguridad social financiado por contribuciones de trabajadores, a otro “Beveridge” de sistema nacional de salud financiado por impuestos ... pero ¿no sería más bien que la Seguridad Social se replegó para garantizar las prestaciones “contributivas” y expulsó de su seno a todo lo que no encajaba con este esquema (sanidad y servicios sociales)?.

Podríamos poner otros muchos más. Quizás sea injusto decir que no ha habido un frente reformista con méritos propios. Pero la bajísima prioridad política de la sanidad, ha hecho que ningún gobernante asuma realmente riesgos en promover cambios que signifiquen costes políticos o económicos relevantes.

De hecho, si miramos a fondo la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley de Cohesión y Calidad (2003) veremos la escasísima potencialidad regulatoria que conllevan: ¿qué cosas que antes de estas Leyes no se podían hacer ahora se pueden, y qué cosas que antes se podían hacer, ahora no pueden hacerse?.

Por lo tanto parece que nos hemos especializado en aprovechar eventos externos para componer piezas de nuestra reforma sanitaria, y para elaborar una narrativa épica que embellezca nuestro pasivo papel.

Se suele decir que para hacer una tortilla hay que romper huevos. En la reforma sanitaria española parece que por no romper huevos, hemos usado los que se había caído al suelo para hacer nuestra tortilla.

CASO AGUIRRE - LAMELA

2008-02-01T15:08:00.000+01:00

Acabo de publicar una columna de opinión en la revista SISTEMA digital
http://www.fundacionsistema.com/News/ItemDetail.aspx?id=778

Creo que mis opiniones sobre el lamentable caso de las sedaciones en el Hospital Severo Ochoa de Leganés no pueden ser más claras ... en este texto creo que intento expresar la idea de que cuando a las malas intenciones se une la torpeza política, se crea una combinación explosiva ...

Trascribo el primer párrafo ...

EL CASO -AGUIRRE-LAMELA-GÜEMES

En pocas ocasiones se producen más despropósitos en un mismo proceso de decisión política. Una denuncia “anónima” desde marzo de 2005 desencadena una tempestad de movimientos en el eje Esperanza Aguirre – Manuel Lamela (Consejero de Sanidad entonces) que se lleva por delante en un par de años la carrera profesional de un buen puñado de médicos de la sanidad pública y el prestigio de un hospital como el Severo Ochoa de Leganés.

Identidad autonómica y lucha tribal

2008-01-31T09:17:00.000+01:00

No puedo dejar de recomendar encarecidamente este artículo de mi buen amigo Pepe Martín, economista de la Universidad de Granada, compañero de la Asociación de Economía de la Salud, y persona que va transitando rápidamente del conocimiento a la sabiduría.

Revisa en este artículo la dinámica de fragmentación del SNS, y busca raices antropológicas al asunto: al parece la creación de identidades grupales se asocia o se facilita con un enemigo común. A partir de aquí se puede seguir una senda explicativa de las conductas de los agentes políticos e institucionales en la sanidad, que permiten entender la dinámica de diferenciación y no cooperación que parece dominar el panorama, especialmente desde 2002.

Pepe Martín sitúa correctamente el debate en un punto esencial: el Estado central no está en condiciones en este momento de garantizar la igualdad en Sanidad. Pocos pueden dudar del diagnóstico... avancemos en el tratamiento!!!

Y no dejéis de descargar y disfrutar de este artículo ...
http://www.iiss.es/gcs/gestion34.pdf

La "patera médica"

2008-01-18T09:06:00.000+01:00

Mi buen amigo Nacho Martínez Millán de la Escuela Andaluza de Salud Pública, me manda esta reflexión para subirla al blog; el título de "patera médica" que aparece es mío, para añadir un toque colorista y de contraste: creo que comentaban que han más médicos de Malawi en Manchester que en Malawi. Tema y reflexión muy seria que creo debe interesarnos ... y buscar alternativas. Nos van a acabar diciendo a los países ricos ... "¡casi mejor que no nos ayuden tanto!"
Gracias Nacho

José Repullo

La carencia de profesionales de salud y nuestra peculiar manera de enfrentarla.

“Primum non nocere”

El viejo aforismo hipocrático se cita cada vez con más frecuencia para referirnos no ya a las actividades clínicas propias de profesionales de la atención a la salud, sino al desarrollo de políticas de salud y a sus efectos previsibles.

Una buena parte del incremento de su uso podemos achacarlo, afortunadamente, a una mayor conciencia crítica de la ciudadanía, incorporada al hacer del mundo político y profesional. El criterio de prudencia y la aplicación del mejor conocimiento disponible a la toma de decisiones (políticas, gestoras, clínicas) se imponen como la vía correcta para el desarrollo del ejercicio profesional.

Aquí la máxima citada quiere convertirse en una llamada de atención ante una de las maneras en las que desde el norte enfrentamos nuestra carencia de profesionales de la salud, y a la que nuestro país no es ajena: La captación activa de profesionales de la salud de los países del sur para que suplan nuestros déficits de planificación, déficit que ya comienza a afectar en determinadas épocas y especialidades a la actividad asistencial. En nuestro caso se produce un fenómeno de doble direccionalidad pues por una parte recibimos profesionales del sur y por otra emitimos hacia otros países del norte.

Afortunadamente ya forma parte del debate social la crisis que la falta de profesionales sanitarios está generando en nuestros sistemas de salud y el dramático efecto que las políticas, que pretenden suplir estas carencias mediante la contratación de profesionales de los países del sur, están generando sobre sus débiles sistemas de salud.

La legítima búsqueda por nuestros gerentes de respuesta a las necesidades no cubiertas de profesionales en nuestros centros asistenciales no puede encontrar su camino en la precariedad de los sistemas de salud del sur, en la falta de oportunidades que proporcionan para el cumplimiento de las expectativas de sus profesionales de desarrollar un ejercicio motivador y satisfactorio, en las dificultades que encuentran para cumplir con sus proyectos vitales y personales.

Las legítimas aspiraciones personales de estos profesionales del sur de encontrar mejores condiciones para su trabajo, y para la vida, no pueden tener como única respuesta real la inmigración y desempeño de su ejercicio profesional en los sistemas sanitarios del norte. No deberíamos comportarnos como pescadores que faenan con ventaja en los caladeros de la desesperanza eligiendo a quienes abrir la red cuidadosamente tejida por un sistema insolidario e injusto que no quiere mirar en profundidad los efectos de sus acciones.

Más allá de los códigos de conducta firmados que persiguen no facilitar la contratación de profesionales del sur en los sistemas públicos de salud del norte, es necesario que analicemos en qué medida nuestras políticas de cooperación norte-sur integran esta realidad. Debemos potenciar las iniciativas que, respetando la libertad individual para elegir dónde una persona quiere realizar su proyecto vital y profesional, trabajen en la creación de mejores condiciones en los países del sur que garanticen a su ciudadanía al menos el mínimo de servicios profesionalizados y la equidad de acceso.

El déficit de financiación de los sistemas del sur, la falta de planificación de los recursos tanto en el norte como en el sur, la adecuada formación profesional y la creación de las condiciones para un ejercicio satisfactorio que responda a las necesidades sociales personales y profesionales de las personas implicadas tienen que ser consideradas como factores de un problema global, problema que debe incorporar en su análisis el de los efectos de nuestras decisiones más allá de los límites de nuestras fronteras, contemplando y respetando todas las miradas y todos los derechos.

Las políticas de recursos humanos en el sector salud y las de cooperación deberán ser contempladas desde esta perspectiva globalizada si no queremos ahondar la brecha que ya nos separa. “Primun non nocere”, tampoco a quienes casi siempre se nos olvidan.

J. Ignacio Martínez Millán
Profesor de Salud Pública

Coordinación asistencial ... de nuevo

2008-01-13T20:21:00.000+01:00

Recomiendo bajarse este documento de la OCDE (a los que puedan leer en inglés): Mejora del desempeño de los sistemas sanitarios a través de mejor coordinación asistencial:
http://www.oecd.org/dataoecd/22/9/39791610.pdf

Explica bien los porqués: costes, cronicidad, comorbilidad (y complejidad de la oferta).
Evalúa como las experiencias de "gestión de enfermedades y enfermos" parece que aportan valor aunque no ahorran costes.
Indica que hay demasiadas barreras a remover para que se de la asistencia coordinada: entre ellas los sistemas de pago (el pago por acto no ayuda).

Propones cuatro líneas
a) TICS e historia clínica nacional (subtrato informativo)
b) Potenciar el ámbito ambulatorio (extrahospitalario) con más recursos
c) Mejorar el funcionamiento e incentivos del sistema ambulatorio hacia enfermos crónicos (por ejemplo con cambio de roles profesionales de enfermeras)
d) Integración con otros sectores (socio-sanitario) para cuidados de larga estancia.

Quizás más de lo mismo, pero bien estructurado y como documento de trabajo de la OCDE ...
Podía ser un buen punto de partida para nuestros debates locales sobre coordinación... ya seguiremos poniendo alguna pimienta a este tema.

La Externalización como Disgregación

2007-12-19T08:32:00.001+01:00

Ayer se reunieron radiólogos, analistas, inmunólogos y microbiólogos de Madrid, preocupados por la externalización de estos servicios en los nuevos hospitales de Madrid, a favor de entidades o empresas (¿públicas?) que van a prestar estos servicios para el conjunto de dichos hospitales.

Lo que significa desde el punto de vista de la ciencia gestora es claro: los servicios centrales pasa a considerarse como un suministro de servicios que se separa del núcleo clínico de producción, y que por tanto se aparta de la “cadena de valor” propia del sector (entrando en la categoría de servicios hosteleros y generales). Un salto de enorme atrevimiento y osadía, que desatiende aspectos técnicos evidentes (por ejemplo, la necesidad de interacción presencial con el paciente en muchas técnicas), no da respuesta a la clara necesidad de interacción cotidiana entre clínicos y analistas (lo que está relacionado con la calidad asistencial), y pone en riesgo la colaboración para docencia e investigación.

A esto, los profesionales implicados añaden una clara sensación de maltrato: por el fondo (analistas como “churreros” y radiólogos como “fotógrafos”) y por la forma; ayer claramente se veía un daño a la autoestima, y una irritación con compañeros y organizaciones (sindicatos médicos, colegios profesionales...) que ante esta situación responden con un silencio clamoroso.

Defender esta medida desde la economía del sistema sanitario es controvertido: al externalizar los servicios centrales, se disipa el papel de “feed-back” negativo (acción del analista como consultor y modulador de la demanda de los clínicos) y estos servicios tienden a actuar como “feed-back” positivo, estimulando la demanda (servicio pedido = servicio facturado). Por eso, aunque las grandes empresas mega-servicios pudieran por economías de escala reducir costes unitarios de algunas pruebas, es casi seguro que el coste total aumentaría, pues sería inevitable la inducción de un uso excesivo e inapropiado.

No es fácil entender porqué la Consejería de Sanidad se mete en estos territorios tan poco recomendados desde las perspectivas técnicas y gestoras. La ausencia o debilidad de explicaciones (no basta con recurrir a argumentos tecnológicos o de modernidad), hace que cunda la sensación de que existen intereses particulares que están alterando la brújula de los decisores públicos. Lamentable situación de ser cierta para el Servicio de salud de Madrid.

Expandiendo el Compromiso Hipocrático

2007-12-17T09:00:00.000+01:00

Aunque en su versión original el Juramento Hipocrático tiene el aroma del mundo antiguo, es un breve texto donde aparecen con claridad los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia , exigencia de integridad moral, y compromiso de privacidad y secreto profesional; y todos estos elementos se dirigen al enfermo, y consolidan una relación de confianza esencial entre médico y paciente que ha durado hasta nuestros días. http://es.wikipedia.org/wiki/Juramento_Hipocr%C3%A1tico

La creación de los sistemas públicos de salud (como esquemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar que integran a casi toda la población en la mayoría de países desarrollados), ha hecho posible extender los avances científicos y técnicos de la medicina a una escala impensable anteriormente, pero también han permitido el desarrollo de la propia ciencia y técnica médicas (a través del aporte estable y a gran escala de fondos económicos y de pacientes).

Estos sistemas han alterado profundamente el rol del profesional médico liberal, integrándolo en instituciones y configurando relaciones de empleo; la relación doble de agencia, por la cual el médico tiene que compatibilizar su compromiso hipocrático ante el enfermo individual, con las obligaciones ante el empleador que representa al sujeto social, es una de las situaciones y tensiones nuevas que caracterizan el escenario médico actual.

La moderna medicina no puede entenderse como praxis médica individual y liberal; se necesitan equipos, se trabaja en redes asistenciales, y es inevitable la existencia de esquemas de aseguramiento colectivo; por eso el Compromiso Hipocrático, siendo vigente como exponente de la lealtad principal ante el paciente individual que establece el vínculo de confianza con el médico individual, es insuficiente para comprender y manejar el escenario actual: se precisa expandir este compromiso para incluir a la sociedad y a los sistemas públicos de salud dentro de la obligaciones de la medicina en el mundo moderno.

La Organización Médica Colegial española en 2005 hizo un notable y meritorio avance en la definición de este "nuevo contrato social de los médicos en el SNS"
http://www.cgcom.org/notas_prensa/2005/05_02_16_contrato_social.htm

La semana pasada, su Secretario General, Juan José Rodríguez Sendín, en un "desayuno de Price", situó los retos de modernidad de la OMC en estas mismas coordenadas. Bienvenido sea la senda que nos permita avanzar en el desarrollo de consensos para la profesión médica, que hagan más compatibles los parámetros éticos que la fundamentan, con las condiciones actuales de desarrollo profesional.

¿Medicina Basada en la "Eminencia"?

2007-12-09T19:10:00.000+01:00

John Gabbay dió una conferencia el pasado día 5 de diciembre, en unas jornadas de la Agencia de Calidad sobre calidad y evidencia científica en la toma de decisiones.

Los tiempos están cambiando, y los argumentos de tradición, autoridad o jerarquía (eminencia) deberían ir dando paso a modelos de constatación científica (evidencia).

El problema surge cuando vemos lo complejo (y caro) que resulta evaluar tecnologías y medicamentos; es difícil el "assessment", de corte más científico (el que habitualmente hacen las agencias de evaluación de tecnologías y medicamentos); pero aún más lo es el "appraisal", que tiene un enfoque más amplio para la valoración de ventajas y costes de cara a aconsejar su financiación pública (lo que hacen agencias como el NICE británico).

Podemos aprovechar el conocimiento de otros países; "globalizar la evidencia y localizar la decisión"; pero nuestra "decisión" añade una dificultad adicional: la fragmentación del "decisor" sanitario (17 responsables políticos autonómicos más uno central), condiciona una gran debilidad (costes de interferencia políticos) que complica tomar decisiones racionales.

¿No sería mejor para todos tener un "HISPA-NICE", prestigiado y legitimado, y cuyas recomendaciones evitaran a los políticos entrar en una competición irracional para incorporar cobertura, prestaciones y tecnologías?

Saludos ...

2007-12-04T19:58:00.000+01:00

Doy la bienvenida a cualquier curioso que se asome a este blog, que quiere ser un foro abierto al debate.

Inicio estos comentarios en la soledad de mi ordenador doméstico, pero a partir de ahora iré invitando a otros amigos a subirse como protagonistas a este proyecto, y por supuesto, a cualquier visitante a poner sus ideas abiertamente en este espacio de reflexión comprometida y en libertad.

Lanzo unas preguntas: ¿porqué nos duele el SNS?; ¿porqué nos encontramos a menudo diciendo "no es esto, no es esto"?; ¿tienes la sensación de que este sentimiento se relaciona con el de los médicos y enfermeras que están cada vez más "quemados" con su práctica profesional en el entorno público?