Mucho tiempo sin escribir en el blog; repuesto de mis vacaciones aprovecho para iniciar la temporada con lo último que hice; una intervención en una mesa redonda para debatir sobre el área única sanitaria para todo Madrid, convocada por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria), y con la contraparte de la vicenconsejera Ana Sánchez ...
Espero que os interese
El PROYECTO DE LEY DE LIBRE DESTRUCCIÓN DE LAS ÁREAS SANITARIAS EN MADRID
Avanza la ley de libre destrucción de las áreas sanitarias de Madrid
José Ramón Repullo Labrador
El anteproyecto de Ley de libertad de elección, no por casualidad llamado popularmente del “área única sanitaria”, que está en trámite de discusión de enmiendas en la Asamblea de Madrid, presenta cuatro problemas que complicarán enormemente la organización y funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud.
a) Con el argumento de la libre elección se destruyen las áreas sanitarias.
Se trata de una gran falacia técnica sobre la cual está construido todo el proyecto de Ley: si la “libre elección”, se entiende como la no existencia de restricciones por el lado de la utilización de servicios por parte del paciente, entonces esto no exige ni precisa la desaparición de las Áreas de Salud.
Recordemos que las Áreas de Salud, que establece la Ley General de Sanidad de 1986, y que revalida la LOSCAM de 2001 (Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid), son estructuras territoriales que tienen como propósito fundamental coordinar los centros y dispositivos sanitarios del territorio para dar servicios integrados a los ciudadanos: por lo tanto, la organización de las áreas de salud se justifica en la organización y articulación de la oferta, y no en el encuadramiento de la demanda.
Y este problema se agranda cuando enfrentamos a un cambio en el patrón de necesidades de salud: envejecimiento, cronicidad, comorbilidad, pluripatología, etc. Todo ello orienta a una actuación más coordinada, más integral y a lo largo del tiempo, con una mayor relación entre niveles asistenciales, y con un gran énfasis en la gestión de enfermedades, de casos, de educación e información al paciente y su familia, y de incorporación de acciones de prevención y promoción de la salud. En esta clave están realizándose innovaciones en otros países y sistemas sanitarios (incluso en los seguros privados californianos como Kaiser Permanente)
También en España Comunidades Autónomas como Extremadura, Aragón, Valencia y próximamente Galicia, han optado decididamente por generalizar estructuras integradas para todos los centros y servicios del área de salud. A través de esta arquitectura organizativa, se intentan aproximar la primaria, la especializada, la salud mental, la salud pública y lo socio-sanitario.
Incluso el modelo “Alzira” de privatización de la provisión, se basa en una fuerte integración en el área territorial y poblacional asignada.
Por ello, cualquier política que desarticule o debilite la relación entre niveles y servicios que trabajan en un territorio y con una población, incurre en riesgos de merma de la eficiencia, efectividad, calidad y sostenibilidad. Y por este camino parece que la futura ley quiere que nos adentremos.
Lo preocupante es que el verdadero y único contenido regulatorio real de la Ley de libertad de elección se centra una labor derogatoria que promueve la disposición adicional única que modifica la LOSCAM de 2001, y que redacta el artículo 4 de la misma en estos términos: “El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid.”
Y es precisamente en este artículo 4 donde se establecía la importancia de la descentralización a las áreas sanitarias, el trabajo de coordinación entre niveles, y la planificación de recursos en base a las necesidades de salud de la población. El contraste entre las dos leyes permite apreciar la diferencia entre los tándems Gallardón-Echániz y Aguirre-Güemes, que abunda en la tesis de que el actual ejecutivo autonómico está transitando por una senda divergente respecto a los acuerdos y consensos tácitos que animan el Sistema Nacional de Salud.
b) Una ley defectuosa e inconcreta para dar plenos poderes de derribo al gobierno de la Comunidad de Madrid.
La manufactura jurídica del texto es muy defectuosa. El propio Consejo Económico y Social, pese a rendir vasallaje político al gobierno, no ha podido dejar de deslizar algunas críticas: así cuando dice que “es indispensable que el desarrollo legislativo subsiguiente a la entrada en vigor de esta Ley sea sometido a su consideración”; parece que ante el tono retórico e inconcreto de la Ley, no acaba de fiarse mucho del gobierno y le pide visar o revisar los decretos y normas de desarrollo.
También lanza una educada alerta ante el miedo contenido al desbarajuste organizativo que puede producirse, cuando afirman que “dada la envergadura de los posibles cambios organizativos y de gestión que se derivarán del Área Única, se debería tener en cuenta en su desarrollo reglamentario los aspectos propios de una asistencia sanitaria de calidad”; ¿no parece que el CES percibe un antagonismo entre el manejo de la libre elección y la calidad de los servicios?
Lo que ocurre realmente, es que se ha elaborado un anteproyecto de Ley que tiene un carácter habilitante exagerado y vergonzante. Es una técnica de filibusterismo político bien conocida la de aquellos partidos políticos con mayorías absolutas (o asimiladas) que se otorgan desde el poder legislativo al poder ejecutivo un cheque en blanco para obviar el debate en el foro parlamentario y evitar la resonancia social y mediática.
c) Análisis económico ignorante, ingenuo o malicioso.
Hay un importante problema de diseño, que afecta a la dimensión económica y financiera. El texto nos hace creer que se puede obtener la libre elección sin gastar casi nada (sólo un poquito más en tecnologías y comunicaciones);
la memoria económica completa esta tarea de ocultación , afirmando claramente que no supondrá un mayor gasto global porque lo que unos ganan otros pierden, que los costes históricos no representan problemas porque hay márgenes de reasignación financiera (de los centros y servicios menos elegidos a los más elegidos), y simplemente ignorando los costes de transacción del nuevo modelo (programación, organización, administrativos, de intercambio de información, de facturación o compensación cruzada y de resolución de incidencias y litigios).
Pero, aunque casi no se hable de la organización necesaria para que esto funcione, está claro de que si a alguien le pagan un salario fijo (con una productividad variable casi simbólica), lo último que querrá es ser elegido por muchos pacientes, salvo que se le pague una cantidad relevante por asumir la demanda incremental. Y también que los centros más elegidos incurrirán en mayores costes variables que deberán ser tenidos en cuenta. Todos estos temas espinosos que aparecían en los borradores previos ahora han quedado excluidos del texto del anteproyecto por pura conveniencia política.
La literatura de economía de la salud lleva ya muchos años explicando los problemas de la demanda inducida por la oferta (que lleva a que la demanda crezca cuando se recompensa la actividad adicional), la especificidad de activos sanitarios (que complica gestionar la disminución y reasignar recursos), y la teoría de agencia (que explica porqué al ser un responsable político el “agente principal” no es tolerable social y políticamente ni la quiebra ni la disminución de los que son menos elegidos).
Los británicos han jugado a esto este juego a fondo (Thatcher, Major, Blair y Brown); los dos primeros (en especial Major), conservadores, se encontraron con el efecto indeseado de un crecimiento del gasto como resultado del mercado interno y la libre elección; los dos segundos, laboristas, impulsaron la libre elección y la competición entre proveedores públicos dentro de un paquete explícito y de gran volumen de recapitalización, inversión y expansión de la red sanitaria del NHS.
En Madrid parece que vamos a hacer verdad lo de bueno, bonito y barato: estando por debajo del gasto per-cápita español, siendo España de los que menos gasto público muestra en la Europa-15, y en medio de una crisis económica que es grave y se prevé larga, nos lanzamos a reconocer un derecho irrestricto, y a buscar modelos claramente inflacionarios donde el dinero siga al paciente, y todos nos facturemos voluptuosamente. Ingenuidad, ignorancia o malicia…
d) desorientación sistémica e incapacidad para gobernar un sistema complejo
El tercer problema de diseño se refiere a la organización del sistema sanitario. Hay varios errores profundos de concepción.
Primero cuando se afirma taxativamente que “La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada”. Es emocionante este entusiasmo liberal, pero las ciencias políticas y morales nos hablan de que la acción humana y social está basada en diversos valores, que entre éstos hay jerarquía y conflicto, y que las decisiones públicas deben ponderarlos o sopesarlos en cada caso. Si dominara sistemáticamente el principio de autonomía (libertad individual), entonces el gobierno autonómico debería proponer cambios como el de elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, o al policía de tráfico que nos puede sancionar.
Esta exageración puede provenir de un concepto más estrecho del principio de autonomía, limitado al ámbito de la “libertad de consumir”. En efecto, se tiende al mimetismo de las reglas del mercado, donde toma fuerza la “soberanía del consumidor” y lo de “el cliente siempre tiene razón”. Pero en el mercado de bienes y servicios privados, el consumidor tiene mucha más información para la toma de decisiones, y (sobre todo), afronta su decisión con su propio dinero, y no con el que se ha recaudado coercitivamente a la ciudadanía a través de impuestos.
Libertad es algo más que la inexistencia de restricciones formales; es la hegeliana “comprensión de la necesidad”; es la libertad de oportunidades, es la capacidad efectiva de mejorar las oportunidades de salud; y es la posibilidad de mejorar la calidad y satisfacción en la relación del usuario con los servicios sanitarios.
Lamentablemente no es un término unívoco: por ejemplo la libertad aparente puede estar en contradicción con la real: así, se puede restringir la financiación pública (limitando por tanto las oportunidades de utilizar servicios sanitarios al conjunto de una población) aunque a la vez se permita que los pacientes se muevan (¿desesperadamente?) para sortear el racionamiento y la lista de espera y buscar alguien que les quiera atender.
Otro error de concepción, es entender la atención sanitaria como un proceso de consumo independiente y desacoplado de ítems de servicio: una consulta, una prueba diagnóstica, un tratamiento, una intervención, un ingreso, etc. Dice candorosamente el texto “Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital…”; no repara el redactor en que usa el término “prescribir”, para derivar entre niveles a un paciente. Como si fuera un fármaco o una sesión de fisioterapia o aerosoles.
Este modelo de “Shopping around” o ir de tiendas para elegir quién puede operarme de la cadera, quién me cura la migraña, quién me quita las varices o quién me trata el acné, revela una visión fragmentada del grueso de las necesidades asistenciales de la población, y profundamente equivocada sobre lo que se precisa para mejorarla.
Y este es el tercer problema de concepción: pensar que la rivalidad y competición entre proveedores, será el mejor motor de la eficiencia y la calidad. Y para ello se busca crear un mercado atomizado, un bazar caótico de visitas, procedimientos y procesos médicos, monetarizar las transacciones para que mimeticen el mercado, y construir un esquema adversarial entre los centros y servicios públicos para que sean más “eficientes”.
Es más, se supone que el propio paciente, picoteando de unos proveedores a otros, será la fuerza motora de la eficiencia asignativa; el enorme problema de la asimetría de información (entre pacientes y médicos) se salva con unas irrelevantes estadísticas y encuestas de satisfacción que en casi nada ayudan a decisiones complejas sobre qué debo hacer o quién puede ayudarme.
Hay alternativas: libre elección sin romper las áreas de salud.
Técnicamente existen alternativas que permitan conciliar la llamada “libre elección” con la integración de proveedores en áreas de salud. Se trataría de:
a) zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura adecuadamente la relación entre niveles y servicios;
b) pero no “encuadrar” a la población por el “lado de la demanda”, y permitir al usuario moverse a otros proveedores con tan sólo mínimas barreras de canalización, e incluso facilitando activamente su derecho a una segunda opinión para procedimientos o intervenciones de mayor alcance o riesgo.
c) y para que haya elección real, deberíamos compensar la asimetría de información que sufre el paciente, con un papel activo de su médico de atención primaria, que debe actuar como su intermediario, consejero y agente ante el conjunto del sistema.
En esta fase de tramitación de la Ley, lo que podría pedirse, volviendo a la primera y principal crítica, es que sólo se legislara sobre la libre elección, y se eliminara la disposición adicional única, que es la responsable directa del derribo de la organización territorial de la sanidad pública madrileña.
Nos tememos que va a ser rechazada la petición, porque en último término parece que la destrucción de las gerencias de área de atención primaria es uno de los objetivos más apreciados por los actuales gobernantes de la Consejería de Salud (ignoramos las razones de esta conducta tan hostil).
Como terapia paliativa, y supuesto que se lleva a cabo ésta anunciada desarticulación de las gerencias de atención primaria, cabría quizás recomendar que se mantuviera una estructura de gestión de la atención primaria y comunitaria, que coincidiera con el área de influencia de los hospitales generales de agudos de Madrid; al menos estas nuevas “áreas tácitas de salud”, permitirían tener un reducto organizativo desde donde ensayar el rediseño asistencial y el trabajo por procesos para problemas crónicos de salud.
Suponemos que estas dos sugerencias técnicas encajan mal con el estilo de “gobernar sin complejos” que parece caracterizar los usos y costumbres políticos en la Comunidad de Madrid. Lo peor del estilo de “despotismo ilustrado” es cuando se produce huérfano de ilustración y con escasa vocación de diálogo sincero, de transacción y de consenso.
gravedad pueda iniciarse rápidamente el tratamiento, debería estar disponible en los almacenes o botiquines de los centros de salud, para que tras la indicación se inicie rápidamente el tratamiento; esto es mucho más fácil y más eficiente que la concentración en oficinas de área u hospitales, y más racional que la prescripción y dispensación en oficinas de farmacia.
