miércoles, 17 de diciembre de 2008

LA NUEVA ESPAÑA ASTURIANA INDAGA SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA



ENTREVISTA EN “LA NUEVA ESPAÑA” DE ASTURIAS

Aprovechando que hace tiempo no me siento a escribir en este blog, y que un periodista bastante competente me entrevistó ayer en Oviedo (y hoy reseña con razonable competencia mis opiniones de ayer), copio y pego el artículo al cual podéis ir con este hipertexto. La imagen que le acompaña es para expresar que Don Pelayo está pensando si inicia la reconquista (de la sostenibilidad sanitaria) desde las nevadas cimas de Covadonga.



http://www.lne.es/secciones/noticia.jsp?pRef=2008121700_46_707704__Sociedad-y-Cultura-gasto-sanitario-produce-ultimo-vida-personas

-¿Es necesaria una reforma profunda del sistema sanitario?

-Sí es necesaria. Si es muy profundo o no, habría que discutirlo.

-¿En qué términos?

-La arquitectura fundamental del sistema sanitario español ha sido decidida más por la estructura política del Estado que por la propia lógica de los servicios sanitarios. Las decisiones políticas se han condicionado a una estructura en la que el conjunto de las instituciones del Estado del Bienestar, salvo la Seguridad Social, son funciones regionales. Y, sin embargo, en la financiación, la regulación tributaria es esencialmente del Estado.

-¿Y ahora qué hay que hacer?

-Como no creo que sea posible reescribir la historia cada día, la disyuntiva actual está entre un Estado federal sanitario mal organizado y bien organizado. La gran tarea ahora mismo es ver cómo lo organizamos bien.

-¿Habría qué afrontar lo que mucha gente considera necesario: que el Ministerio de Sanidad recupere competencias?

-El problema es que esto es muy fácil de decir, pero muy difícil de hacer. Lo que hemos hecho desde 1978 es deslizarnos por el tobogán hacia abajo. ¿Se puede ir por el tobogán hacia arriba? Posiblemente sí, algunos niños lo hacen?

-A lo mejor, a la fuerza ahorcan.

-Tampoco estoy seguro de que ésa sea la única vía. Hay países con arquitectura federal (Canadá, Suiza, Alemania?) que funcionan bastante bien. En Estados Unidos, los estados hacen caso a las recomendaciones sobre vacunas o tecnologías que dicta el organismo central correspondiente. Aceptan la legitimidad científica.

-España es diferente.

-En España, cada vez que una casa comercial inventa una nueva vacuna parece que se desencadena una competición para ser los primeros que la financian.

-¿Y eso cómo se evita?

-Con más responsabilidad política y más legitimidad científica del Ministerio de Sanidad. Más que ir hacia el siglo XX deberíamos ir hacia el siglo XXI o XXII.

-¿Es evitable que en España haya 17 sistemas sanitarios compitiendo entre sí?

-Creo que es evitable. José Manuel Freire y yo hemos propuesto la creación de una Agencia del Sistema Nacional de Salud, una estructura que ayude al Gobierno en las funciones compartidas, que es lo que nos falla.

-El Consejo Interterritorial es absolutamente inoperante.

-Hay que rediseñarlo. Es un lugar donde se cubren una serie de funciones más relacionales o informativas. Pero como instrumento no ofrece capacidad de gobierno.

-En el debate sanitario, los políticos españoles sólo suelen hablar de poner más dinero.

-El problema es que, con la lógica actual de organización de los servicios, no está garantizado que más gasto sanitario acabe produciendo más salud ni más satisfacción. Habría que propiciar un crecimiento del gasto selectivo e inteligente.

-¿España sigue dedicando a la sanidad menos dinero que la media de la UE?

-Nos vamos acercando. Si hablamos de la UE de 15 países, donde están los más importantes, mantenemos el diferencial. Alemania y Francia tienen un gravísimo problema de descontrol presupuestario, mucho mayor que el nuestro. Toda la actividad extrahospitalaria se paga por acto, y por lo tanto es muy difícil contener costes. Se están acercando al 10 por ciento del PIB, y nosotros estamos en torno al 6 por ciento.

-¿Hasta dónde hay margen en España?

-Hay un par de estudios que señalan que debemos estar preparados para un crecimiento de aquí a 2025 en el entorno del 8 por ciento. Si no fuéramos efectivos en el control, podríamos acercarnos al 9.

-Sin una mejora sustancial de los servicios.

-La mejora tiene que ir en la línea de una adecuada priorización. El 50 por ciento del gasto sanitario se produce en el último año de vida de las personas. Hay gente que gasta 12.000 euros y otros que apenas gastan 120. Un 5 por ciento de personas tiene la mala suerte de acumular al año el 50 por ciento de los gastos.

-¿Qué opinión le merecen las diversas reformas que se están aplicando en las comunidades autónomas?

-Hay iniciativas interesantes en todas las autonomías. Y también hay estupideces enormes.

-¿Aspectos interesantes?

-En atención primaria, se empieza a trabajar en mejorar la organización interna de los servicios. Esta iniciativa de gestión clínica en Asturias va en la buena dirección. En Andalucía se ha trabajado en traer la evidencia científica en forma de guías para facilitar el trabajo médico. En Valencia, la creación de la agencia de salud pública es interesante. En Cataluña, la idea de entidades autónomas de gestión de primaria es también interesante.

-¿Y en hospitales?

-Se está haciendo mucho y muy buen trabajo, pero cuesta que rinda frutos evidentes. Las experiencias de los institutos clínicos son muy interesantes, y los contratos de gestión fueron una excelente experiencia pero necesitan un tamaño crítico que no es fácil lograr en una comunidad autónoma.

-Hay también dificultades estructurales.

-Desde luego. La organización de los servicios sanitarios no encaja en los patrones de organización administrativa. Pero es que la organización del conjunto de la función pública no encaja con lo que hoy demandan los ciudadanos. La Administración pública está muy dormida en el campo de los derechos cívicos de nueva generación. Nadie pide elegir el juez que la va a juzgar o el inspector que le va a inspeccionar, pero sí el médico que le va a atender. La sanidad es un poco la avanzadilla en este territorio.

-Las consejerías de Economía o Función Pública «riñen» a las de Sanidad.

-Lo que no puede ocurrir es que nos asfixien otras consejerías o áreas administrativas intentando que el mismo concepto funcionarial y administrativo impere en un lugar en el que tenemos que producir servicios.

-Exigiendo unos patrones de conducta excesivamente rígidos.

-Totalmente. A veces se denuncia que falta un anestesista en un servicio de pediatría. Mire usted: lo milagroso es que esté. Con todos los procedimientos administrativos que hay que superar... Ahora mismo, en mi institución está incorporándose una persona cuya oferta de empleo público salió hace dos años. En una institución investigadora esto es inviable. La transparencia, la concurrencia, el mérito y la capacidad requieren tiempo, pero no un año.

-Y ahora se compite por algunos profesionales.

-En el terreno sanitario ya no hay selección; hay captación. La comunidad autónoma que no ofrezca buen empleo de calidad se queda sin médicos y sin enfermeras. Las barreras que se han tejido por parte de función pública son una estupidez.

-¿A quién hay que culpar de la escasez de médicos?

-Es una escasez relativa. Comparado con otros países, no estamos tan mal. El problema es que tenemos una estructura muy rígida de gestión de recursos humanos. Además, sólo podemos responder con la ley del todo o nada. Si en un hospital pequeño quieres tener cardiólogo, o tienes un plaza de cardiólogo o no tienes cardiólogo. Pero igual es que lo que necesitas es dos sesiones o tres. En algunos lugares de España, el hospital grande hace de nodriza y está llevando una serie de horas de especialista al hospital pequeño. Hay que abrirse a contratos que no los permite la función pública. De lo contrario, continuaremos teniendo a los directivos ocupados todo el día en resolver falsos problemas.

-Hay que pensar en el copago de los servicios sanitarios.

-Es un falso debate. Los copagos reducen la utilización de los servicios, pero no el gasto. Porque si acude menos gente nueva a los servicios sanitarios, hay una tendencia normal a sobretratar a los que ya tienes en proceso. Y con los que no ves pasa como con el dentista: tiene que doler más para ir. Eso puede ser bueno en el caso de los hipocondríacos, pero hay mucha gente que puede tener una merma de la salud.

-¿Y que los pensionistas con más poder adquisitivo paguen parte de sus medicamentos?

-Eso simplemente es que a los políticos no les da la gana ponerse en marcha. Nuestro sistema de copago de medicamentos está mal diseñado. En Europa están haciéndolo de otra manera. Un desempleado con cargas familiares y un grave problema de salud tiene más dificultades para financiar su gasto de recetas que un anciano con buena salud. Estableces una protección financiera a aquellos que tienen la mala fortuna de enfermar y no están protegidos. En la mayor parte de Europa han puesto un techo máximo de aportación anual. Eso podría hacerse, porque estamos al borde de la receta electrónica.

miércoles, 19 de noviembre de 2008

EL LENGUAJE DE LA CRISIS ECONÓMICA


Aportación al blog de LUIS ANTEL OTEO

Los no expertos en la materia estamos abrumados por el ritualismo y la comunicación simbólica impregnada de alarmante pánico que nos hacen llegar los que dicen saber del problema y no contribuyen, bien al contrario, a mejorar nuestro ya sensibilizado estado de ánimo.

¡Qué jerga tan prebélica Dios mío!... Yo siempre he pensado, como mi admirado John F. Kenedy, que “los problemas que crea el hombre, que los resuelva el hombre”.


Ahora tengo mis dudas ante el lenguaje –que es el espejo en que se mira la inteligencia– exuberante con que nos afligen:


acelerador del crédito

círculo vicioso de la liquidez

tsunami financiero

explosión de la burbuja de activo y crédito

veneración del capitalismo codicioso

derivados tóxicos de crédito

círculo vicioso de la solvencia

capitalismo iluminado

el sancta sanctorum del individualismo depredador

crecimiento alarmante de la dudosidad –antes morosidad…¡el cambio será por lo de la alianza de civilizaciones!–

bancos centrales aterrados

excesivo apalancamiento (operaciones financieras con una proporción cada vez más baja de recursos propios)

turbulencias y volatilidad en el mercado de valores

sequía financiera; avaricia económica –antes llamada espíritu emprendedor–

crisis de confianza –nadie se fía de nadie–

colchones y espirales de liquidez

debacle de la intermediación bancaria

impostura de los reguladores

contagio financiero

recapitalización parcial y temporal

caída libre del cuchillo financiero -a ver quién lo coge–

cierre temporal de los mercados de valores –¡ostias Pedrín!–

recesión grave en forma de U, de L…

hipotecas engullidas

activos estructurados encapuchados

suscripciones “budú”

cheques basura

ingeniería financiera oscurantista

comportamientos especulativos inmorales

psicología del riesgo –aversión o apetito–

esquemas crediticios criminales –¡fuerte eh!–

socialización de la toxicidad financiera

desregulación deliberada del sistema financiero –sin guardias civiles–.


¿alguien se atreve a traducir e importar estos términos al sector sanitario?

domingo, 16 de noviembre de 2008

Público o Privado… Bueno o Malo… ¿para qué, o para quién?


Algunos amigos se han sentido un poco incómodos al atribuir a mi artículo de El País una animadversión a la sanidad privada. La última aportación de la entrada anterior del blog (javichamán de 13 de noviembre) era interesante y planteaba algunas críticas que me gustaría comentar, creando un nuevo hilo de entrada.

Empecemos afirmando que hay dos debates y consensos diferentes; el del aseguramiento (donde la inmensa mayoría desea un SNS universal y con financiación pública), y el de la provisión (donde hay mucho menos consenso social sobre el papel del sector públicao y el privado en la provisión). Entiendo que aquí hablamos de lo segundo.

En segundo lugar: hay países donde el aseguramiento público se concreta con una provisión dominante privada (Canadá, Francia…). O sea, que otros mundos son posibles. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes tiene externalizar la provisión frente a integrarla (internalizala)?

Parece razonable pensar que una ventaja de los sistemas sanitarios integrados, es que somos más baratitos, y además presentamos indicadores de salud desproporcionados para lo que gastamos; aunque ésta situación parece ser a costa de que tenemos más lista de espera, mas enfado de los médicos, y menos satisfacción de los usuarios; además en España, el racionamiento fácil de lo público (cortando el grifo presupuestario), lleva a más gasto privado (las clases medias y altas usan “copagan” yendo a los mismos médicos por la tarde); y la anorexia histórica de nuestro “Estado de Bienestar” se concreta en una muy baja cobertura de cuidados y atención a la dependencia (veremos si esto ahora mejora substancialmente).

En contraste, los sistemas sanitarios de la Europa continental (Bismarckianos fundamentalmente) aunque son más ricos tienen el problema de que gastan más en sanidad y que no saben como hacer para que el crecimiento se acompase con el de la economía; sin embargo no tienen los problemas de listas de espera y sus médicos tienen rentas envidiables. Sin embargo sus gobernantes andan obsesionados por la espiral inflacionaria, y al mirar a otros países no consiguen entender porqué más gasto no significa mejor salud.

Como se ve, las opciones implican “trade-off” (tomas y dacas) donde lo bueno y lo malo debería irse definiendo sobre categorías relativas más que absolutas (¿para qué o para quién?). Esta es la dificultad que me planteo ante la pregunta del amigo javichamán: “¿es positiva la participación del sector privado en la provisión de la asistencia pública? o ¿resulta beneficiosa este tipo de iniciativas para los profesionales sanitarios?

Seamos relativos pero explícitos en una primera respuesta. Tenemos una gran diferencia con los amigos Canadienses o Franceses: una escasa tradición regulatoria, y una enorme habilidad en torcer las normas y hacer pillerías. Y en este escenario, donde ha fallado clamorosamente la capacidad regulatoria financiera de las autoridades económicas, deberíamos ser capaces de ver con un poco más de prevención las experiencias apresuradas de externalización de la provisión, donde la captura del proveedor (bail out) al financiador es un hecho claramente esperable.

¿Y los médicos?; hay quien dice que el cielo de un especialista es una mañana científicamente estimulante en el hospital público, y una tarde muy lucrativa en el sector privado. La cantidad de problemas y conflictos de interés que se plantean es descomunal; con la curiosa paradoja de que si una autoridad política (normalmente de izquierdas) defiende la exclusividad, se le echan encima todos los sindicatos médicos (y políticos conservadores), sin embargo, si es la Clínica de Navarra la que se lo exige a sus médicos, todo está bien (¿esquema santificado por el Señor?). Demasiado cinismo; parece que estamos tan acostumbrados a usar el sector público como plataforma de seguridad desde la cual hacer otras actividades, que ya ni somos capaces de percibir la contradicción.

Si bien la “cooperación entre el sector público y privado en Sanidad no es necesariamente mala”, si que puede ser compleja según en qué dosis, con qué habilidades e instrumentos regulatorios, y con qué esquemas de compatibilidad de los médicos se realice.

Una última objeción: “Por el lado de los RRHH, me temo que atribuir como causa de la descapitalización social y moral del personal a un modelo de gestión es poco justo. Habría que revisar, en su defensa, la situación de partida del sector antes de la aplicación del modelo, no fuera a ser que ya existieran tales sentimientos”. Tengo que dar la razón a nuestro amigo en esta afirmación: la política de Esperanza Aguirre (que considero tóxica para el personal sanitario de los centros de gestión convencional) no crea la enfermedad, pues esta ya existía; el tóxico actúa sobre un cuerpo debilitado, por la falta de una política para el hospital español (como señalaba en el propio artículo). Sin embargo, si creo que en el caso de Madrid, ha habido un manejo tan rudo y desconsiderado, que la autoestima de mucha gente (mayor y joven) se ha resentido enormemente. No puedo demostrarlo; pero hablo con muchos amigos y conocidos; y desde el artículo de el País, es precisamente sobre este último párrafo que he recibido una lluvia de comentarios de clínicos que se sentían enormemente identificados con este mensaje.

Una última idea: sostengo mi posición crítica hacia la externalización de la provisión pública, a la vez que mantengo mi compromiso con la modernización de la gestión de los servicios públicos (de salud, pero también educativos, sociales, y de toda la administración pública), así como de la introducción del buen gobierno y de la profesionalización de los directivos. Los modelos weberianos y burocráticos no valen ni para la sociedad moderna, ni para sectores como el sanitario, con cambios tan rápidos de tecnología y expectativas sociales. Pero entiendo que hay una gran alianza inmovilista, que a veces me hace dudar: si no superamos las resistencias a cambiar para flexibilizar los servicios públicos, iremos dando cada día más razones a los que postulan otras opciones.

miércoles, 15 de octubre de 2008



En la página de opinión de El País de hoy me han publicado un artículo en el que intento expresar mi preocupación por el rumbo de la sanidad de Madrid; le he puesto un título un tanto colorista y al hilo de lo noticiable (“activos tóxicos...”), pero en este caso la metáfora me parece tan cercana que se torna en descripción.

Sé que mi forma de ver los temas no es la que domina en las protestas y reivindicaciones del sector (más proclives al enrocamiento en los modelos tradicionales de gestión administrativa): creo que Esperanza Aguirre ha torcido gravemente los consensos y sendas previas, pero que no hay que regresar al mundo apacible de las burocracias públicas, sino apostar decididamente por la reforma del gobierno y la gestión pública de los servicios sanitarios; si esto no se consigue, los que defendemos no sólo el aseguramiento público sino la gestión pública, estaremos siendo parte del problema y no de la solución; y estaremos dando armas a quienes buscan a través de la externalización de componentes de la provisión objetivos de beneficio particular y no ganancias de eficiencia y valor social.

Os paso el enlace; espero que os guste, o al menos que os parezca interesante.

http://www.elpais.com/articulo/opinion/Activos/toxicos/sanidad/madrilena/elpepiopi/20081015elpepiopi_12/Tes?print=1

domingo, 12 de octubre de 2008

Pago por desempeño ¿qué desempeño?


Jueves y viernes de esta semana en Toledo y con el apoyo del FISCAM tuvimos una interesante jornada de la Revista de Administración Sanitaria. Peter Key, un sesentón con la misma edad que el NHS dio algunas lecciones de sabiduría práctica, a modo de decálogo de recetas para utilizar en la organización del servicio de salud.

Me llamó la atención en particular un debate sobre el tema del pago por desempeño o por resultados; al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

Esto segundo tendría consecuencias devastadoras, pues ningún sistema de gestión e incentivación, por sofisticado que fuera, podría capturar las dimensiones, la complejidad y la dinámica de cambio tecnológico y de expectativas que supone la medicina y la sanidad. O sea, volvamos los ojos a modelos simplificados, basados en un contrato social entre sociedad, sistema sanitario, médicos y pacientes, con elementos de incentivación de carácter muy general y variado, y sin fantasías de control industrial de cada dimensión e item de servicio producido. Desempolvemos el profesionalismo para trabajarlo dentro de las disciplinas de la gestión.

Y gracias, Peter, por tus reflexiones. 

miércoles, 1 de octubre de 2008

Un “Pacto de Estado” con Consejerías y según organigrama ministerial



No parece haber derroche de imaginación en este arranque del Pacto por la Sanidad. Seamos prácticos, estamos en crisis, y lo más sencillo es ir a lo práctico. En vez de buscar un conjunto de expertos independientes, crear un marco complejo que involucre el Senado y agentes políticos, sociales y ciudadanos, y buscar una agenda de temas abierta y ambiciosa que priorice los problemas estructurales, es mejor ir a lo seguro: seguir el organigrama ministerial para que las tareas queden bien encuadraditas en cada una de las direcciones generales, y usar el directorio habitual de las Consejerías de Salud de las CCAA, cuyos altos cargos están metidos ya en las bases de datos y tenemos gran facilidad de contactar y ellos de venir.

Lástima que en las organizaciones complejas la línea recta nunca sea la más corta entre dos puntos; tendremos problemas seguro: nos quedaremos en eso de pedir otro 1% más al Solbes de turno (ahora ya sí, todos a coro, como el Orfeón Donostiarra), y hacer un diagnóstico más de la situación, que no altere el statu quo de ninguno de los agentes institucionales que se van a sentar en las sillas de las comisiones.

Me temo, nos tememos muchos, que será otra oportunidad perdida. Pero deseamos ardientemente equivocarnos. Y los que llevamos desde 2004 pidiendo un nuevo Contrato Social para un SNS Sostenible estamos dispuestos a dar ideas y aportar trabajo (aunque aún nadie nos ha llamado); para empezar recordamos que los temas de la publicación de 20 autores de 2005, siguen dolorosamente actuales, y que, como ya anticipábamos, nos va a tocar afrontar cambios estructurales en el peor entorno económico posible (esto que ya parece que se puede llamar crisis). Recordemos la publicación referida, por si alguien tiene interés en rescatarla y desempolvarla:

Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005

Y para los que no se crean lo de un Pacto según organigrama ministerial, échenle una miradita a esta reseña:

Los comités institucionales constituidos son los siguientes:


- Comité de Políticas de Recursos Humanos, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su objetivo será elaborar una propuesta de política común que defina las necesidades del sistema y su adecuada planificación.

- Comité sobre Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia del SNS, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su finalidad será alcanzar un consenso sobre los criterios de mejora y ampliación de la Cartera de Servicios comunes.

- Comité de Políticas para la Racionalización del Gasto Sanitario, dependiente de la Secretaría General de Sanidad: su objetivo será la búsqueda de la eficiencia y la racionalización de los gastos para mantener la sostenibilidad financiera del sistema.

- Comité de Políticas de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior: su objetivo será definir una política común en este campo, establecer un calendario vacunal común y lograr que la salud pública sea un elemento permanentemente presente en todas las políticas.

- Comité de Políticas de Calidad e Innovación, dependiente de la Dirección General de la Agencia de Calidad: mantendrá una estrecha relación con los profesionales y los pacientes para asegurar la presencia permanente de la calidad y la innovación en las distintas políticas del sistema sanitario público.

- Comité de Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas, dependiente de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas: trabajará en la búsqueda de consensos que ayuden a vencer al consumo mediante una adecuada asistencia sanitaria.


domingo, 21 de septiembre de 2008

El saber es un estorbo


Decían eso de que el saber no ocupa lugar, pero algunas evidencias parecen indicar que en la vida pública lo hace y además produce dolor de cabeza.

Atribuyen a Keynes esta brillante idea:

There is nothing a government hates more than to be well-informed; for it makes the process of arriving at decisions much more complicated and difficult”

En español: “No hay nada que un gobierno aborrezca más que el estar bien informado, dado que el proceso de toma de decisiones se vuelve mucho más complicado y difícil”

Y en efecto, parece que varios acontecimientos recientes lo ilustran: en los nombramientos de políticos sanitarios para cargos ministeriales o consejeriles, parece que ser experto en el tema a gestionar se convierte en una barrera infranqueable para acceder al cargo (no me hagan dar nombres, pues hay demasiados a derecha e izquierda); igual ocurre en los responsables de los partidos políticos para la sanidad; y por supuesto en los nombramientos de altos cargos institucionales y gerencias de centros y programas sanitarios.

Pensando en el asunto, quizás tenga su lógica; si la lógica política me indica que debo abrir un hospital en un lugar, poner en marcha una libre elección, o una garantía de tiempos de espera, casi es preferible no complicarse la vida con las implicaciones financieras o técnicas de la propuesta; especialmente si los costes de esta medida pueden ser arrojados a la legislatura o a la generación venidera.

A más conocimiento, más preocupación y sufrimiento. Y como nadie quiere vivir en un valle de lágrimas, la inconsciencia atrevida se abre lugar e impulsa hacia arriba a los más fieles y desenfadados practicantes del arte de la política postmodernas.

¿Qué hacer?; difícil… al menos desde el mundo del conocimiento, ya que se están volviendo casi inmunes a la influencia de cualquier evidencia científica que les lleve la contraria …    

jueves, 28 de agosto de 2008

¿Hay alguien ahí?



Vuelta del verano; sólo se me ocurre poner esta portada de un conocido disco de Supertramp; la historia (o leyenda urbana) de la década de los 70 en la cual el laborismo estaba desbordado por sus propias contradicciones y acosado por las reividicaciones sociales; Margaret Thatcher se preparaba para el asalto de la nueva derecha liberal al gobierno, mientras el país se sumía en una crisis de la cual el gobierno de James Callagham parecía hacer oídos sordos. Esto dicen que indicaba la portada de Supertramp de este disco ...

Negar la realidad es un mecanismo de defensa basatante inmaduro; es lo que parece que se lleva en este momento.

En 2005 propusimos muchos abordar reformas estructurales del SNS; entonces podía dejarse para otro momento, y de hecho es lo que se hizo; ahora, que las condiciones económicas e institucionales son mucho peores, parece que no habrá más remedio que desempolvar parte de los problemas que subyacen.

En fin; salimos de los sueños y entramos en las pesadillas ...

Seguiremos conversando

viernes, 4 de julio de 2008

qué calor ... vamos cerrando el kiosko


El Consejo de Ministros ha levantado el acta de la separación del Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo; en el nuevo organigrama de éste, ya se anticipa esa clásica fórmula de la dependencia orgánica de uno y funcional de otro, junto con comisiones que asegurarán la coordinación más coordinada.

Esto es lo que viene hoy en la reseña del Consejo ...

Régimen de Actuación d el Instituto Carlos III

La nueva estructura aprobada por el Consejo de Ministros fija, además, la creación de una Comisión Mixta con el Ministerio de Ciencia e Innovación, que establecerá los procedimientos para coordinar la participación de ambos Departamentos en las actividades del Instituto de Salud Calos III.

En concreto, el Ministerio de Sanidad y Consumo se incorporará a la toma de decisiones sobre las funciones del Instituto de Salud Carlos III en las materias relacionadas con:

  • Control sanitario y epidemiológico.
  • Salud ambiental.
  • Escuela Nacional de Sanidad y Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
  • Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
  • Aquellas otras que guarden relación con el Sistema Nacional de Salud.

Bueno ... no seamos pesimistas, y demos tiempo al tiempo; un alto cargo de sanidad me comentaba ayer que igual ahora vamos incluso a formalizar mejor las relaciones entre partes, y que podría ocurrir que mejoraran las sinergias sobre la base de proyectos... yo le dije que todo era posible, pero que en principio esto supone remar río arriba, y que siempre esto es más difícil y cansado que hacerlo aguas abajo.

Como dirían en la bolsa ... esto ya estaba descontado.

Alrededor de nosotros empieza "la caló"; y lo más sensato es enfriar los blogs hasta final de agosto o primeros de septiembre... espero que podáis pasar estos meses sin tener que entrar a ver lo que ponemos aquí; de todas formas, quien tenga la necesidad irresistible de decir algo, puede colgarlo como respuesta a este mensaje; como veis este blog es inmoderado, en todos los sentidos.

Felices vacaciones

jueves, 26 de junio de 2008

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?


¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

jueves, 19 de junio de 2008

Pacto de Estado ... más cositas



Siguiendo con el hilo del tema anterior, aprovecho para ampliar la reflexión, y recomendar el siguiente enlace:

http://www.opinionras.com/index.php?q=node/90

De paso hago un poco de publicidad de una nueva revista electrónica de debate, que ha surgido del equipo editorial de la RAS (Revista de Administración Sanitaria www.doyma.es/ras), como producto más rápido y centrado en temas de actualidad.

Me sigue preocupando la posibilidad de que el Pacto de Estado se quede en un reclamo de marketing político; trascribo unos párrafos de la referencia anterior:

"Y para terminar... ¿cabría pensar en un pacto de estado que no tocara ningún aspecto estructural?; desde la perspectiva clásica (racionalista) sería impensable; pero el mundo en que nos adentramos (el llamado post-modernismo) ofrece un elenco de posibilidades de maquillaje sin trasformaciones, de marketing sin producto, y de tempestad de movimientos sin resultado alguno en términos de cambios o reformas.
Lo peligroso es que al menos a corto plazo, el desiderátum de cambio de clima político, de distensión, de mejora del talante, de colaboración inter-institucional, de pacto de Estado... satisface las necesidades de imagen de todos los agentes que hoy se están posicionando a favor de esta línea. Pero esta nueva alianza sólo se mantendrá si se consolida como coalición de todos contra el Vicepresidente Solbes, en la esperanza de que pueda volver a poner encima de la mesa una nueva hornada de millones en la reforma de la financiación autonómica, o en otra operación de financiación asistida como la de la Conferencia de Presidentes.
La constatación de que no hay séptimo de caballería, llevará antes o después a poner en precario este clima. La financiación es el criterio de realidad, y en torno a este problema deberá darse el inevitable retorno a los problemas y reformas estructurales.
Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que la tormenta de las restricciones financieras arruine la fiesta".

lunes, 9 de junio de 2008

¿Legislatura amable?. Parece que sí, ¿pero reformadora?


Bien por el pacto por la sanidad; llevamos mucho tiempo buscando una grieta en la hostilidad política para ponerse a trabajar en los problemas estructurales del SNS.


El Ministro de Sanidad lo propuso el 2 de junio sobre estos ejes en su intervención en el Congreso de los Diputados:

  • la política de recursos humanos
  • la cartera común de servicios,
  • la designación de los servicios y unidades de referencia,
  • la racionalización del gasto sanitario,
  • la política de salud pública,
  • el procedimiento para la determinación del calendario vacunal común,
  • el sistema de garantías de tiempos máximos de espera,
  • el impulso de las políticas de calidad e innovación en nuestros servicios de salud
  • las políticas para ganar la batalla de la prevención del consumo de drogas.
La intervención se puede descargar en esta dirección :http://www.msc.es/gabinetePrensa/discursosInterv/archivos/030608112247.pdf

El partido popular ha reaccionado positivamente, por lo que parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.


Sin embargo no me siento confortable; tengo la sensación de que se mantiene un modelo muy fragmentado de enfocar la realidad; la lista de arriba no deja de ser un conjunto de temas (importantes sin duda), pero huérfanos de una arquitectura interna, y desvinculados de una narrativa capaz de dotarles de capacidad movilizadora.

Y además, no se toca la propia organización del Sistema Nacional de Salud, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros.

Esta percepción de fragilidad de enfoque, coincide con algunas reflexiones sobre los problemas del post-modernismo, como corriente filosófica y política de nuestras sociedades post-industriales y globalizadas. Hay una pérdida de racionalidad a favor de lo adaptativo, lo puntual, lo fragmentado.

En todo caso, fragmentado o integrado, seamos hoy prácticos y proactivos; bienvenida esta lista y el abordaje serio y consecuente de los problemas y oportunidades que implica.

Bienvenida la nueva música ... pero, además de música, ¿tendremos baile?

domingo, 1 de junio de 2008

“Economía del Comportamiento”: ¿somos predeciblemente irracionales?

La semana pasada se celebró las 28 Jornadas de Economía de la Salud en Salamanca. Gran participación y tema central muy interesante: economía, comportamiento y salud
(http://www.aes.es/Jornadas).






Se está buscando una mejor comprensión del comportamiento humano. El clásico esquema de individuo racional que maximiza sabia y fríamente sus “utilidades” parece que entra en crisis ante los problemas que ya Herbert Simon describió bajo el título de “bounded rationality” (racionalidad limitada): dificultades y coste de la información, limitaciones en su procesamiento intelectual e interferencias emocionales. Dan Ariely, en su libro recientemente publicado en español "Las Trampas del Deseo" nos muestra un buen abanico de estas conductas "previsiblemente irracionales" (éste es su título en inglés).

Se busca también formas nuevas de actuar: políticas públicas (generales y de salud) que faciliten elecciones racionales y saludables por parte de los individuos, sin forzar su libertad. Incentivar las decisiones socialmente preferibles a partir de compensar las distorsiones importantes que el propio individuo tiene a la hora de incorporar y procesar la información.

Lowenstein le da el nombre de “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo – otros le llaman paternalismo libertario - ): y explica que es…
• “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
• “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

Esto mismo se puede expresar en otros terminus más saludables: Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice (hacer que las decisiones saludables sean las más fáciles).

Por ejemplo: En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

Un ejemplo interesante de este enfoque es el PROGRAMA GUSTINO, por el cual los restaurantes que se acreditan bajo estas siglas, ofrecen a los empleados con bono de comida de empresa unas condiciones de menú y servicio que facilitan la elección saludable (aunque no evita que el que quiera panceta, sal y vino pueda obtenerlo…)
NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa 1. Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. 2. Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. 3. Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. 4. Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. 5. Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. 6. Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. 7. Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. 8. Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. 9. Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. 10. Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

viernes, 23 de mayo de 2008

Paren el mundo colegial, que me bajo ... ¿o no?


Juliana Fariña ganó por goleada ayer en las elecciones a la Presidencia del Colegio de Médicos de Madrid.

Este tipo de resultado me lleva más al estupor que a la contrariedad (bueno, a ambos!). El ser humano necesita entender (modelizar) lo que ocurre, para aceptar y digerir la realidad.

He intentado salir del estupor con esta rápida reflexión:

Amaya representa el alma sindical injertada en la profesión tras muchas décadas de asalariado; pero a pesar de todo, el médico no acaba de sentirse plenamente identificado con un funcionario público, y además los colegios de médicos no parecen ser el lugar apropiado para este juego.

Sierra representa el alma profesional, con una versión bastante renovada: un poco en la línea de lo que dijo Kennedy: “no preguntes que hace la patria por ti, sino qué puedes hacer tú por ella ...” O sea, autonomía profesional, auto-organización e independencia frente al ámbito político y administrativo.

Fariña representa una versión del populismo adaptativo; cuota colegial cero, promesas descomunales, enfoque cortesano en la relación con el poder (el cual promete apoyo)...

Los médicos de Madrid (el 20% que hemos ido a votar), parece que no tenemos el cuerpo para pedirnos grandes esfuerzos profesionalistas, ni para extender el tibio enfoque sindicalista hacia terrenos colegiales; la opción por defecto es seguir con Juliana.

Queda pues toda la tarea por hacer; pero esta opción de populismo adaptativo no viene bien ni para la profesión, ni para la organización colegial. Es un paso importante hacia el “lado oscuro de la fuerza”.

Algunos se plantearán lógicamente si pedir que se pare el mundo colegial para bajarse; yo creo que hay que tener paciencia, y, sobre todo, hay que actuar por convicciones.

Cuando cunda el lógico desánimo, la brújula de los valores y la ética de servicio público es la que debe guiarnos ...

Ánimo y a seguir convenciendo a los compañeros que la medicina es algo más que una licenciatura, y los médicos somos mucho más que simples empleados públicos o proveedores de servicios para seguros privados.

lunes, 12 de mayo de 2008

Lo cortés es condición para lo valiente


Mi buen amigo Joan desde Baleares me envía esta aportación suya al blog; aprovecho para agradecerle que nos siga y que participe en estas reflexiones que hacemos para que las cosas importantes no se nos escapen de entre las manos, y queden sepultadas en el aluvión de pseudo-noticias.

Joan López no sólo defiende la ética en la relación médico-paciente; la practica; personas consecuentes como él, son simplemente indispensables.

Ahí va su contribución a este modesto blog ... Gracias Joan

Repu



Una amiga mía se quejaba de que, debiendo acudir a un servicio médico de un gran hospital, fue atendida con despotismo por un médico. Reprendido éste por una enfermera contestó: “esto no es una ONG”. Seguramente, en su soberbia, el médico se creía un gran profesional puesto que estudiaba y se le reconocía efectivo en su trabajo.

Sin embargo, escribe Michael W. Kahn en el último número de la prestigiosa revista médica (N Engl J Med 358;19. May 2008) que los pacientes dan por supuesto el conocimiento en los médicos y que lo que valoran es el respeto y la amabilidad. Los pacientes suelen quejarse de que los médicos sólo miran el ordenador, que nunca sonríen o que no les escuchan lo suficiente.

Kahn propone una medicina basada en los buenos modales y propone, por ejemplo, pedir permiso para entrar en la habitación y esperar la respuesta; presentarse; dar la mano al paciente; sentarse, sonreír si procede; explicar brevemente su papel en el equipo; preguntar al paciente como se encuentra en el hospital.

En la Atención Primaria podríamos añadir recibir al paciente de pie y darle la mano y despedirle del mismo modo y escucharle mirándole a los ojos y no tecleando el ordenador. En definitiva, se trata una vez más de poner la profesionalidad del médico y la satisfacción del paciente en el centro del encuentro médico.


Joan López Ferré.

Médico.

lunes, 5 de mayo de 2008

El limbo existe: los del Carlos III lo hemos encontrado


La idea de enchufar investigación y universidades a un único impulso organizativo orientado al desarrollo e innovación puede tener su base doctrinal, y aunque es objeto de controversia, nadie ha dicho la última palabra y todo es bastante opinable. Cierto es que los últimos movimientos tras la Agenda de Lisboa, llevan a que por un lado Bolonia (reforma del espacio europeo de educación superior) y por otro el séptimo programa marco de investigación en la Unión Europea, enfaticen excesivamente la necesidad de traslación de conocimiento a patentes (como motor de desarrollo económico de calidad) y esto oculte la necesidad de un análisis de los porqués del mal funcionamiento de la investigación en la universidad, y de la escasa relación ciencia-industria.

En todo caso, parece que donde hay menos debate es en los riesgos que entraña el alienar la investigación biomédica del ámbito sanitario. No es sólo el que otros países punteros en la investigación lo tengan integrado sectorialmente (NIH de EEUU); es que la clave del éxito de la investigación biomédica es tener cerca al paciente; la razón es evidente: los pacientes no son ratas, y no se asignan a grupo intervención o grupo control; los modelos son más iterativos, de ida y vuelta, de la básica a la clínica y vuelta a empezar; por eso los grandes centros de investigación tienen hospitales monográficos y pabellones enormes de científicos de diversas disciplinas.

Se puede argumentar que esto también es posible concentrando toda la I+D+i en un único centro político, estratégico y administrativo. Podría ser ... el papel y power point lo aguantan todo; pero las barreras inter-sectoriales (Minsiterios) e inter-institucionales (AGE-CCAA) son realmente formidables como para simplemente decir que con voluntad política todo va a ir bien ...

Más allá... a alguien se le ha olvidado que el Carlos III es un Instituto de Salud que tiene muchas más funciones que la de fomento y financiación de la investigación biomédica; tiene epidemiología, micro, virología, ambiental, evaluación de tecnologías, formación, etc... Y tiene por la Ley General de Sanidad una misión estructural, de ser el órgano científico técnico de apoyo al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las CCAA.

¡Cielos!; esto se olvidó con las prisas; y de pronto se buscó la forma rápida de partir el Instituto de Salud Carlos III en base a las funciones. Pero esto es más difícil de lo que parece: un único presupuesto, una única relación de puestos de trabajo, una única secretaría general, y múltiples sinergias entre centros y grupos de profesionales e investigadores. El ISCIII es un siamés con dos “almas” pero que no se puede separar así a toda prisa: hay que estudiar qué órganos están afectados y cómo separar a las dos criaturas.

Este viraje hacia el nuevo ministerio de ciencia e innovación, ha quedado en suspenso ... nadie sabe responder a las dos preguntas esenciales de cualquier funcionario: quién va a ser mi jefe y quién me va a pagar la nómina. Por esto estamos en el Limbo

Decía el Papa que el limbo no existía; aquel sitio que acogía a los niños inocentes fallecidos sin la gracia del bautismo parecía que se anulaba como doctrina (irían directamente al cielo); sin embargo esta disposición que abajo trascribo, manda al ISCIII a un limbo administrativo. Esperemos que tras un breve tiempo acabemos en el cielo...


REAL DECRETO 438/2008, de 14 de abril, por el que se aprueba la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales.

Disposición adicional primera. Subsistencia de adscripciones y dependencias de organismos públicos.

Las actuales adscripciones y dependencias de los organismos públicos continuarán en vigor con las modificaciones que se deriven de las previsiones contenidas en este Real Decreto.

miércoles, 30 de abril de 2008

Haciendo propaganda a la candidatura de Guillermo Sierra al Colegio de Madrid

Queridos amigos/as: trascribo aquí la carta que he mandado a un montón de amigos para apoyar la candidatura de Guillermo Sierra y Carmen Moliner al Colegio de Médicos de Madrid.

A pesar de mi desconfianza histórica del papel de los Colegios, mi posición ha ido variando con el tiempo, en la medida en la cual entiendo que para el buen gobierno de sistemas complejos, el poder debe estar distribuido y equilibrado, y la sociedad debe articularse en grupos que faciliten la cohesión; sólo si las profesiones se desarrollan sobre referentes éticos alineados con los intereses de la sociedad en su conjunto, se podrá avanzar en integrar el nuevo profesionalismo. En el caso de Madrid, sólo esta candidatura permite entrar en una dimensión constructiva; las otras no irán más lejos que aportar a sus miembros y allegados el apacible disfrute de posiciones representativas; lo que en el contexto del caos de la sanidad madrileña, y del despotismo privatizador y anti-profesional de Aguirre, supone la rendición y aggiornamiento ante el "lado oscuro de la fuerza".

Os paso el texto de la carta ...

repu


¿Vas a quedarte sin ir a votar al Colegio de Médicos de Madrid?

Piensa por un momento lo útil que puede ser que en nuestro Colegio haya un grupo de personas sensatas en los tiempos inclementes que corren por nuestra Comunidad...

Guillermo Sierra, Carmen Moliner y el resto de colegas que componen la candidatura, nos ofrecen la única posibilidad de avanzar a muchos médicos en un proyecto que incluye e integra, en el que podemos encontrarnos profesionales de muchos ámbitos, especializaciones e ideologías, y trabajar juntos ... Y podemos unirnos porque Guillermo y Carmen han demostrado que saben respetar las opiniones, que saben construir lazos y aprovechar ideas; que están comprometidos con el profesionalismo, y que saben acoger las críticas y sugerencias positivamente.

No te quedes en casa; Fariña y Amaya son opciones que apoyan la política de la Consejería de Salud de Madrid, y que objetivamente impiden avanzar: porque entre ellos y el poder no hay espacio suficiente de independencia para que nos representen de verdad; porque ya se han pasado al “lado oscuro de la fuerza”, acompañando a los Lamela y Güemes en esta insólita huida hacia delante que puede hacer naufragar nuestro sistema público de salud de Madrid.

No podemos quedarnos en casa; muchos hemos visitado la página web de estos compañeros para informarnos: hazlo tú también en http://www.guillermosierra.com; aporta tus ideas, tus críticas y tus sugerencias. Si no estás de acuerdo no les des el voto; pero si te sientes identificado, por favor, no te quedes en casa. Si lo haces, luego no te quejes de que nuestra profesión médica y el sistema de salud vayan a peor...

Un saludo, y te animo a que reenvíes este mensaje a otros colegas, o que escribas uno con tus propias palabras para animar a todos participar en este importante reto de revitalización y mejora profesional que hoy tenemos delante.

¿Vas a quedarte sin ir a votar al Colegio de Médicos de Madrid?

¡¡¡YO NO!!!

miércoles, 23 de abril de 2008

¡EXTRA!, ¡EXTRA! ... YA SALÍO EL INFORME SESPAS 2008


Ayer se presentó en Madrid el Informe SESPAS 2008. Se trata de una interesante reflexión sobre la efectividad de las políticas públicas sobre la salud, y conlleva una mirada crítica y autocrítica sobre las cosas que hacemos ...

En los próximos días haremos referencia a algún tema de los abordados (en particular los que tienen que ver con el buen gobierno del sns, como es lógico por el título de este blog!); los editores, en su nota de prensa destacaron estos puntos, en a modo de nueve espacios en los que el INFORME SESPAS señala que es necesario intervenir:


1.Gobernabilidad.
Las tensiones derivadas de la descentralización de la asistencia sanitaria pública no están resueltas. En ausencia de liderazgo y capacidad institucional reconocibles, términos esenciales como cooperación y solidaridad se convierten en meras estrategias retóricas.

2.Ampliación de los márgenes de las políticas.
Las políticas pueden ser “causas de enfermedad” como los agentes biológicos, genéticos, químicos y conductuales. La epidemiología ha de incluirlas como determinantes estructurales en el estudio de problemas de salud.

3.Salud pública basada en la experiencia.
Hay que revisar sistemáticamente las experiencias realizadas. El éxito con el tabaco y el fracaso con el alcohol pueden ayudar a lidiar de modo efectivo con los riesgos vinculados al tráfico y al ruido.

4.La información y la acción.
Los sistemas de información son el cemento del Sistema Nacional de Salud (SNS) y se han fragmentado como efecto colateral, innecesario e indeseable de las transferencias. Se requiere un consenso nacional sobre los requisitos y funcionalidades mínimos para todos ellos, guiado por criterios técnicos y expertos.

5.Integración como eje de la acción.
Falta integración entre servicios de salud pública y asistenciales, entre atención primaria y especializada, entre servicios de diagnóstico y hospitales, entre servicios sociales y sanitarios.

6.Determinación de las prioridades del sistema.
Frente a la falta de evaluación en España, el ejemplo del NICE (Nacional Institute for Health and Clinical Excellence) británico puede suponer una guía.

7.Preferencias de los usuarios.
Estamos lejos de lo óptimo a la hora de escuchar las preferencias de los pacientes. Los publicitados consentimientos informados pueden ser meros trámites que no informan e imponen.

8.Vigilancia de la equidad.
Existen desigualdades en salud interterritoriales, ya analizadas en otros informes SESPAS, y también falta de equidad intergeneracional y con los inmigrantes “los nuevos españoles” que en 2007 representaban ya el 10% de la población.

9.Mejora de la cooperación internacional en salud.
La cooperación española se caracteriza por su dispersión y multiplicidad de proyectos. Se puede mejorar la calidad y cantidad de la ayuda.


Nada puede superar el placer de leerlo y reflexionar conversando con uno mismo ... para nuestra fortuna, no hay que comprar el informe o pedírselo a un amigo: está aquí, disponible a golpe de un click, gracias a la generosidad de SESPAS y sus sociedades federadas (por cierto, que una buena forma de resisitir ante las adversidades y crear futuro puede ser afiliarse y participar en las sociedades científicas y profesionales de SESPAS - www.sespas.es )

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13118096

domingo, 20 de abril de 2008

Lo del séptimo de caballería va sonando...


Recientemente hablé un buen rato con una periodista del Correo Gallego sobre la situación del SNS y los problemas de las CCAA … se puede bajar el artículo en esta dirección:

http://tierrasdesantiago.es/index.php?idMenu=5&idNoticia=288032&idEdicion=853

He de reconocer que el artículo refleja bastante bien la charla y lo substancial de las ideas que expuse. Pero lo que me viene llamando la atención, es que hay un mensaje que cala claramente, y sube con facilidad a los titulares.

Me refiero a la afirmación de que no se debe esperar a que venga un “séptimo de caballería” a salvar en el último minuto (como en las películas) a las Comunidades Autónomas que se han metido en problemas organizativos y financieros por sus propias decisiones y errores.

Quizás exagero un poco la nota, pero creo que es fundamental que las CCAA asuman su responsabilidad en la gestión de la sanidad pública. Me temo que si al final llega este ejército de uniformados azules, esté compuesto tan sólo por un sargento chusquero, un cabo que lleva la bandera y un soldadito que toca la trompeta…

sábado, 12 de abril de 2008

La INCOMPETENCIA total de Güemes hace estallar la Salud Pública en Madrid


Para conducir automóviles hay que sacarse el carnet; se ve que para conducir Consejerías no lo piden. Sólo así se explica que en el último organigrama de la Consejería de Salud de Madrid, una inesperada voladura haya acabado tanto con la Dirección General como con el Instituto de Salud Pública, siendo difícil encontrar los fragmentos de esta explosión en distintas esquinas de la nueva organización.

Imposible entenderlo desde ninguna perspectiva, aunque no se comparta; por ejemplo, si fuéramos liberales (como predica Esperanza Aguirre), pensaríamos en privatizar la provisión de servicios sanitarios y en limitar la solidaridad favoreciendo copagos y fugas de colectivos del aseguramiento público … en jerga técnica… promoveríamos la reducción de los llamados “bienes preferentes o de mérito”; pero los bienes públicos (que generan amplias externalidades, no hay posibilidad de exclusión ni rivalidad en el consumo) son siempre defendidos como ámbito de intervención del Estado (por ejemplo, defensa, orden público, justicia, infraestructuras, y ¡salud pública! …).

Se conoce que hay una diferencia entre ser simplemente liberal, y ser liberal ilustrado, y en esta caso cualquier rastro de ilustración brilla por su ausencia.

Si se trata de hacer cosas originales, entonces sí que se han ganado un premio importante: a ninguna Comunidad Autónoma (del PP, del PSOE o de los nacionalistas) se ha ocurrido este despropósito. Es tan insólita la cosa, que ni siquiera sabemos como enfocar la crítica al asunto. Para que no crean que es sectarismo, sería realmente útil que los valencianos (del PP y bastante liberales, aunque se ve que más ilustrados) les explicaran cómo han impulsado y desarrollado la estructura de Salud Pública, desarrollando una experiencia, esta sí verdaderamente innovadora, que está siendo seguida con atención por mucha gente.

Sólo me viene a la cabeza una idea de forma reiterativa: esto lo han hecho por pura incompetencia; por una ignorancia tan atrevida que lleva al borde del abismo a una institución, sin que quepa encontrar ni siquiera un beneficio para los intereses particulares de los que la gobiernan.

No es buena la explicación, lo sé; pero la avala la Ley de Murphy, en uno de cuyos principios se afirma “si la incompetencia puede explicarlo, no busques otra causa”. Y es que a mí no se me ocurre otra causa.

Pobre Madrid; no se si superaremos fácilmente esta época de entropía y desgobierno que nos espera… Sólo cabe rogar a San Cosme y San Damián que no venga una emergencia de salud pública en los próximos tres años.

AH… Y NO DEJÉIS DE IR A LA WEB DONDE SE PUEDE FIRMAR PARA PROTESTAR POR ESTA MEDIDA, Y ESTAR ATENTOS A CUALQUIER INICIATIVA DE RESISTENCIA A ESTE GOBIERNO REGIONAL DE MADRID QUE NOS HA TOCADO SUFRIR

http://saludpublicamadrid.blogspot.com

miércoles, 2 de abril de 2008

Entre Gérvas-Pérez y Borrel-Badía ... reflexionando sobre primaria



No dejen de ir al número que acaba de salir de Gestión Clínica y Sanitaria (número 35):
http://www.iiss.es/gcs/gestion35.pdf

Borrel y Gené-Badía exponen una visión interesante de los logros de la atención primaria, y una visión crítica de los retos que le toca ahora enfrentar.

Me gusta en particular un párrafo que no puedo evitar reseñar, referido a una de las experiencias de “reforma de la reforma”, como son las EBAs catalanas (Entidades de Base Asociativa, a modo de centros de salud de los médicos y gestionados cooperativamente por éstos): ...


“Por parte de los médicos les da miedo el frágil soporte legal de estas empresas (EBAs), un contrato que al expirar puede renovarse bajo condiciones draconianas. ¿Por qué surgieron entonces, y por qué subsisten? En realidad ya se sabía que este modelo no podría generalizarse, pero se daba salida a un sector de médicos emprendedores, que difícilmente se acomodaban a una administración casposa, y a su vez era el revulsivo necesario para su modernización. Algo así como un catártico que se administraba el propio sistema” (las palabras en negrita son mías).

Lo sorprendente de este párrafo es que se puede generalizar a todas las “nuevas” formas de gestión, que se aplicaron a los centros y servicios de nueva creación, y que al hacerlo así, autolimitaban su alcance a dichos servicios, abandonando de facto la principal tarea que era modernizar la gestión de los centros y servicios realmente existentes; toda la atención política y gestora para los “Alziras” y poco o nada para las “Fes”. En otro momento hablaremos de este fenómeno del pilotaje sin rumbo, que ha desencadenado tres reacciones posibles: la fuga hacia delante (privatizar la provisión de lo nuevo, moda valencia y madrileña), la retirada (reintegrar al modelo administrativo las fundaciones, moda gallega), y la consolidación de dos redes (los viejos y los nuevos, incluso con posibilidad de movilidad ... dentro de cada uno de los dos mundos paralelos, como en la moda andaluza).

Las recetas para primaria cubren un amplio espectro y todas tienen actualidad e interés; pero van en una línea de racionalismo incrementalista: mejor gestión, mayor delegación, nuevos perfiles profesionales, más TICs, etc. Sólo plantean cambios estructurales en el reposicionamiento del componente comunitario y la generación de una dimensión aplicada de la salud pública (“agentes de Salud Pública”), que tiene mucho alcance para un debate dentro de este ámbito.

Sin embargo, se diría que hay un mensaje subyaciendo las propuestas: pasar la agobiante carga del médico de familia a alguien: a la enfermera, a la auxiliar, a la tecnología, a la medicina comunitaria ... y mejorar con la gestión la efectividad del poco tiempo médico disponible, y las múltiples interacciones que la población y la red sanitaria ha ido creando.

La crítica de Gérvas-Pérez a este diagnóstico y terapia es por la poca radicalidad, y apunta (en la línea acostumbrada) a la necesidad de mayor alcance: reivindica el médico personal, y una reflexión juiciosa sobre la efectividad y racionalidad de la práctica clínica, incluida la “prevención”; la lectura de su aportación es tan recomendable como estimulante intelectualmente ... veamos un párrafo ...

“Los médicos generales/de familia devienen por este proceso en “mediatras” que prestan atención sólo a los pacientes crónicos estabilizados que pueden cumplir con las citas y “okupan” las agendas con poca justificación científica (los demás pacientes, agudos y crónicos desestabilizados, terminan en algún servicio de “urgencias”, bien médicos generales a turnos para los “sin cita”, bien servicio de urgencia propiamente dicho). Las nuevas tecnologías potencian las actividades preventivas irrelevantes y terminan de ofuscar al médico general/de familia, que confunde, por ejemplo, tablas de riesgo con tablas de decisión (grave error) , y se aplica enconadamente al control de los “factores de riesgo cardiovascular”, en lugar de, por ejemplo, centrarse en manejar adecuadamente la insuficiencia cardiaca. (...) Los médicos generales/de familia, sutil pero no inocentemente manipulados por la industria, terminan creyendo que los factores de riesgo son enfermedades, y que las “pre-enfermedades” tienen existencia real, lo que lleva la medicalización de la vida diaria.”

La crítica a Gérvas-Perez que cruzan los otros autores parte de atribuir un dominio de la nostalgia a ese médico general/de familia, personal y accesible, que domina en la narrativa de Gérvas desde hace años, recordando el ocaso histórico de los APDs (médicos de pueblo 24h x 365 d )...

Por mi parte ... he de confesar que ante el dominio creciente de la MBA “medicina basada en el atolondramiento” (que no “Master in Business Administration” como alguno podría creer por las siglas), casi empiezo a sesgarme a favor de Gérvas-Perez (lo cual me cuesta un esfuerzo con todo lo que he polemizado en el pasado con el bueno de Juan).

Creo firmemente en las ventajas del equipo de atención primaria; pero la necesidad de un director de orquesta es esencial cuando hay una partitura llena de comorbilidades (argumentos melódicos) y de proveedores de cuidados que sólo piensan en su propia disciplina (instrumentos musicales); además, un director de orquesta no necesita saber tocar todos los instrumentos...

¿Habría una “tercera vía”?; por ejemplo, un médico “muy personal” para los pacientes, que trabaje dentro de un equipo de colegas que aporte un entorno estimulante y que le de resueltos los mil problemas y rutinas para los que no se necesita ser médico?.

Pero para buscar esta segunda o tercera vía, habría que moverse ... y no me resisto a reseñar un párrafo genial del trabajo de Borrel y Badía:

“En ocasiones hemos tenido la impresión de que determinados responsables de la sanidad tenían como objetivo fundamental salir en los medios cada semana con alguna “buena noticia” que dar. ¡Curiosa paradoja!, una sanidad politizada pero sin grandes políticas.”