¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Pacto de Estado ... más cositas

Siguiendo con el hilo del tema anterior, aprovecho para ampliar la reflexión, y recomendar el siguiente enlace:

http://www.opinionras.com/index.php?q=node/90

De paso hago un poco de publicidad de una nueva revista electrónica de debate, que ha surgido del equipo editorial de la RAS (Revista de Administración Sanitaria www.doyma.es/ras), como producto más rápido y centrado en temas de actualidad.

Me sigue preocupando la posibilidad de que el Pacto de Estado se quede en un reclamo de marketing político; trascribo unos párrafos de la referencia anterior:

"Y para terminar... ¿cabría pensar en un pacto de estado que no tocara ningún aspecto estructural?; desde la perspectiva clásica (racionalista) sería impensable; pero el mundo en que nos adentramos (el llamado post-modernismo) ofrece un elenco de posibilidades de maquillaje sin trasformaciones, de marketing sin producto, y de tempestad de movimientos sin resultado alguno en términos de cambios o reformas.

Lo peligroso es que al menos a corto plazo, el desiderátum de cambio de clima político, de distensión, de mejora del talante, de colaboración inter-institucional, de pacto de Estado... satisface las necesidades de imagen de todos los agentes que hoy se están posicionando a favor de esta línea. Pero esta nueva alianza sólo se mantendrá si se consolida como coalición de todos contra el Vicepresidente Solbes, en la esperanza de que pueda volver a poner encima de la mesa una nueva hornada de millones en la reforma de la financiación autonómica, o en otra operación de financiación asistida como la de la Conferencia de Presidentes.

La constatación de que no hay séptimo de caballería, llevará antes o después a poner en precario este clima. La financiación es el criterio de realidad, y en torno a este problema deberá darse el inevitable retorno a los problemas y reformas estructurales.

Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que la tormenta de las restricciones financieras arruine la fiesta".

¿Legislatura amable?. Parece que sí, ¿pero reformadora?

Bien por el pacto por la sanidad; llevamos mucho tiempo buscando una grieta en la hostilidad política para ponerse a trabajar en los problemas estructurales del SNS.

El Ministro de Sanidad lo propuso el 2 de junio sobre estos ejes en su intervención en el Congreso de los Diputados:

• la política de recursos humanos
• la cartera común de servicios,
• la designación de los servicios y unidades de referencia,
• la racionalización del gasto sanitario,
• la política de salud pública,
• el procedimiento para la determinación del calendario vacunal común,
• el sistema de garantías de tiempos máximos de espera,
• el impulso de las políticas de calidad e innovación en nuestros servicios de salud
• las políticas para ganar la batalla de la prevención del consumo de drogas.

La intervención se puede descargar en esta dirección :http://www.msc.es/gabinetePrensa/discursosInterv/archivos/030608112247.pdf

El partido popular ha reaccionado positivamente, por lo que parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.

Sin embargo no me siento confortable; tengo la sensación de que se mantiene un modelo muy fragmentado de enfocar la realidad; la lista de arriba no deja de ser un conjunto de temas (importantes sin duda), pero huérfanos de una arquitectura interna, y desvinculados de una narrativa capaz de dotarles de capacidad movilizadora.

Y además, no se toca la propia organización del Sistema Nacional de Salud, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros.

Esta percepción de fragilidad de enfoque, coincide con algunas reflexiones sobre los problemas del post-modernismo, como corriente filosófica y política de nuestras sociedades post-industriales y globalizadas. Hay una pérdida de racionalidad a favor de lo adaptativo, lo puntual, lo fragmentado.

En todo caso, fragmentado o integrado, seamos hoy prácticos y proactivos; bienvenida esta lista y el abordaje serio y consecuente de los problemas y oportunidades que implica.

Bienvenida la nueva música ... pero, además de música, ¿tendremos baile?

“Economía del Comportamiento”: ¿somos predeciblemente irracionales?

La semana pasada se celebró las 28 Jornadas de Economía de la Salud en Salamanca. Gran participación y tema central muy interesante: economía, comportamiento y salud
(http://www.aes.es/Jornadas).






Se está buscando una mejor comprensión del comportamiento humano. El clásico esquema de individuo racional que maximiza sabia y fríamente sus “utilidades” parece que entra en crisis ante los problemas que ya Herbert Simon describió bajo el título de “bounded rationality” (racionalidad limitada): dificultades y coste de la información, limitaciones en su procesamiento intelectual e interferencias emocionales. Dan Ariely, en su libro recientemente publicado en español "Las Trampas del Deseo" nos muestra un buen abanico de estas conductas "previsiblemente irracionales" (éste es su título en inglés).

Se busca también formas nuevas de actuar: políticas públicas (generales y de salud) que faciliten elecciones racionales y saludables por parte de los individuos, sin forzar su libertad. Incentivar las decisiones socialmente preferibles a partir de compensar las distorsiones importantes que el propio individuo tiene a la hora de incorporar y procesar la información.

Lowenstein le da el nombre de “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo – otros le llaman paternalismo libertario - ): y explica que es…
• “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
• “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

Esto mismo se puede expresar en otros terminus más saludables: Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice (hacer que las decisiones saludables sean las más fáciles).

Por ejemplo: En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

Un ejemplo interesante de este enfoque es el PROGRAMA GUSTINO, por el cual los restaurantes que se acreditan bajo estas siglas, ofrecen a los empleados con bono de comida de empresa unas condiciones de menú y servicio que facilitan la elección saludable (aunque no evita que el que quiera panceta, sal y vino pueda obtenerlo…)
NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa 1. Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. 2. Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. 3. Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. 4. Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. 5. Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. 6. Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. 7. Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. 8. Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. 9. Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. 10. Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.