Daños colaterales en la Gripe A

Recientemente hemos estado en Mahón un grupo de sociedades científicas convocadas por SESPAS para integrar la información existente, enviar a la sociedad un mensaje de SERENIDAD, y reflexionar sobre algunos aspectos de la respuesta asistencial que pueden ser mejorados.
Aquí podéis visitar en la página web de SESPAS el documento de consenso:
http://www.sespas.es/carta2.pdf

Daños colaterales podrían estarse produciendo, como resultado de la actual respuesta política e institucional:

El pacto de estado por la sanidad; ¿Dónde está?; en el agripado espacio-tiempo político ya no cabe; curioso asunto este de la agenda pública, donde sólo se puede tratar un problema de cada vez; pensaba que la feminización de la política podría reducir esta limitación cognitiva propia de los varones (que sufrimos de serias dificultades para pensar o hacer varias cosas simultáneamente).

Lo que va a costarnos la vacuna (no me atrevo a sugerir que no paguemos este precio social en el altar del riesgo cero)… en relación a lo que va a conseguirse… algunos aragoneses esforzados han echado números y parece que podría estar en más de 900.000 euros por año de vida ganado (tengamos en cuenta que se suele poner como referencia de intervenciones sensatas y eficientes aquellas que andan por debajo de 30.000). Los daños colaterales en este caso se cifrarían en las cosas que no vamos a poder hacer por dedicar los recursos a esta inmunización. Y que venga pronto la vacuna, porque si tarde un poco, nos encontrará inmunizaditos por el avance (al parece subclínico en gran medida) de esta primera ola pandémica.

Y una reflexión final: si queremos que el antiviral esté disponible para que ante síntomas de gravedad pueda iniciarse rápidamente el tratamiento, debería estar disponible en los almacenes o botiquines de los centros de salud, para que tras la indicación se inicie rápidamente el tratamiento; esto es mucho más fácil y más eficiente que la concentración en oficinas de área u hospitales, y más racional que la prescripción y dispensación en oficinas de farmacia.

COMBATIR LA EPIDEMIA DE GRIPE "P" (p de pánico)

Los blogeros sanitarios están uníendose para frenar la histeria colectiva: nos unimos a este objetivo común, y recomendamos ir a la página gripe y calma en esta dirección:

http://gripeycalma.wordpress.com

Más adelante creo que habrá que reflexionar sobre lo vulnerable que es nuestra sociedad a este tipo de problemas; la "industria del riesgo cero" se está haciendo de oro ante la dificultad de modular respuestas por parte de la sociedad, los medios de comunicación y los responsables políticos ...

Pero de esto hablaremos otro día; ahora toca sumarse a esta sensata campaña

AREA SANITARIA DE MADRID: UNA, GRANDE Y LIBRE

Mucho tiempo sin escribir en el blog; repuesto de mis vacaciones aprovecho para iniciar la temporada con lo último que hice; una intervención en una mesa redonda para debatir sobre el área única sanitaria para todo Madrid, convocada por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria), y con la contraparte de la vicenconsejera Ana Sánchez ...

Espero que os interese




El PROYECTO DE LEY DE LIBRE DESTRUCCIÓN DE LAS ÁREAS SANITARIAS EN MADRID
Avanza la ley de libre destrucción de las áreas sanitarias de Madrid
José Ramón Repullo Labrador

El anteproyecto de Ley de libertad de elección, no por casualidad llamado popularmente del “área única sanitaria”, que está en trámite de discusión de enmiendas en la Asamblea de Madrid, presenta cuatro problemas que complicarán enormemente la organización y funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud.


a) Con el argumento de la libre elección se destruyen las áreas sanitarias.

Se trata de una gran falacia técnica sobre la cual está construido todo el proyecto de Ley: si la “libre elección”, se entiende como la no existencia de restricciones por el lado de la utilización de servicios por parte del paciente, entonces esto no exige ni precisa la desaparición de las Áreas de Salud.

Recordemos que las Áreas de Salud, que establece la Ley General de Sanidad de 1986, y que revalida la LOSCAM de 2001 (Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid), son estructuras territoriales que tienen como propósito fundamental coordinar los centros y dispositivos sanitarios del territorio para dar servicios integrados a los ciudadanos: por lo tanto, la organización de las áreas de salud se justifica en la organización y articulación de la oferta, y no en el encuadramiento de la demanda.

Y este problema se agranda cuando enfrentamos a un cambio en el patrón de necesidades de salud: envejecimiento, cronicidad, comorbilidad, pluripatología, etc. Todo ello orienta a una actuación más coordinada, más integral y a lo largo del tiempo, con una mayor relación entre niveles asistenciales, y con un gran énfasis en la gestión de enfermedades, de casos, de educación e información al paciente y su familia, y de incorporación de acciones de prevención y promoción de la salud. En esta clave están realizándose innovaciones en otros países y sistemas sanitarios (incluso en los seguros privados californianos como Kaiser Permanente)

También en España Comunidades Autónomas como Extremadura, Aragón, Valencia y próximamente Galicia, han optado decididamente por generalizar estructuras integradas para todos los centros y servicios del área de salud. A través de esta arquitectura organizativa, se intentan aproximar la primaria, la especializada, la salud mental, la salud pública y lo socio-sanitario.

Incluso el modelo “Alzira” de privatización de la provisión, se basa en una fuerte integración en el área territorial y poblacional asignada.

Por ello, cualquier política que desarticule o debilite la relación entre niveles y servicios que trabajan en un territorio y con una población, incurre en riesgos de merma de la eficiencia, efectividad, calidad y sostenibilidad. Y por este camino parece que la futura ley quiere que nos adentremos.

Lo preocupante es que el verdadero y único contenido regulatorio real de la Ley de libertad de elección se centra una labor derogatoria que promueve la disposición adicional única que modifica la LOSCAM de 2001, y que redacta el artículo 4 de la misma en estos términos: “El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid.”

Y es precisamente en este artículo 4 donde se establecía la importancia de la descentralización a las áreas sanitarias, el trabajo de coordinación entre niveles, y la planificación de recursos en base a las necesidades de salud de la población. El contraste entre las dos leyes permite apreciar la diferencia entre los tándems Gallardón-Echániz y Aguirre-Güemes, que abunda en la tesis de que el actual ejecutivo autonómico está transitando por una senda divergente respecto a los acuerdos y consensos tácitos que animan el Sistema Nacional de Salud.

b) Una ley defectuosa e inconcreta para dar plenos poderes de derribo al gobierno de la Comunidad de Madrid.

La manufactura jurídica del texto es muy defectuosa. El propio Consejo Económico y Social, pese a rendir vasallaje político al gobierno, no ha podido dejar de deslizar algunas críticas: así cuando dice que “es indispensable que el desarrollo legislativo subsiguiente a la entrada en vigor de esta Ley sea sometido a su consideración”; parece que ante el tono retórico e inconcreto de la Ley, no acaba de fiarse mucho del gobierno y le pide visar o revisar los decretos y normas de desarrollo.

También lanza una educada alerta ante el miedo contenido al desbarajuste organizativo que puede producirse, cuando afirman que “dada la envergadura de los posibles cambios organizativos y de gestión que se derivarán del Área Única, se debería tener en cuenta en su desarrollo reglamentario los aspectos propios de una asistencia sanitaria de calidad”; ¿no parece que el CES percibe un antagonismo entre el manejo de la libre elección y la calidad de los servicios?


Lo que ocurre realmente, es que se ha elaborado un anteproyecto de Ley que tiene un carácter habilitante exagerado y vergonzante. Es una técnica de filibusterismo político bien conocida la de aquellos partidos políticos con mayorías absolutas (o asimiladas) que se otorgan desde el poder legislativo al poder ejecutivo un cheque en blanco para obviar el debate en el foro parlamentario y evitar la resonancia social y mediática.


c) Análisis económico ignorante, ingenuo o malicioso.

Hay un importante problema de diseño, que afecta a la dimensión económica y financiera. El texto nos hace creer que se puede obtener la libre elección sin gastar casi nada (sólo un poquito más en tecnologías y comunicaciones);

la memoria económica completa esta tarea de ocultación , afirmando claramente que no supondrá un mayor gasto global porque lo que unos ganan otros pierden, que los costes históricos no representan problemas porque hay márgenes de reasignación financiera (de los centros y servicios menos elegidos a los más elegidos), y simplemente ignorando los costes de transacción del nuevo modelo (programación, organización, administrativos, de intercambio de información, de facturación o compensación cruzada y de resolución de incidencias y litigios).

Pero, aunque casi no se hable de la organización necesaria para que esto funcione, está claro de que si a alguien le pagan un salario fijo (con una productividad variable casi simbólica), lo último que querrá es ser elegido por muchos pacientes, salvo que se le pague una cantidad relevante por asumir la demanda incremental. Y también que los centros más elegidos incurrirán en mayores costes variables que deberán ser tenidos en cuenta. Todos estos temas espinosos que aparecían en los borradores previos ahora han quedado excluidos del texto del anteproyecto por pura conveniencia política.

La literatura de economía de la salud lleva ya muchos años explicando los problemas de la demanda inducida por la oferta (que lleva a que la demanda crezca cuando se recompensa la actividad adicional), la especificidad de activos sanitarios (que complica gestionar la disminución y reasignar recursos), y la teoría de agencia (que explica porqué al ser un responsable político el “agente principal” no es tolerable social y políticamente ni la quiebra ni la disminución de los que son menos elegidos).

Los británicos han jugado a esto este juego a fondo (Thatcher, Major, Blair y Brown); los dos primeros (en especial Major), conservadores, se encontraron con el efecto indeseado de un crecimiento del gasto como resultado del mercado interno y la libre elección; los dos segundos, laboristas, impulsaron la libre elección y la competición entre proveedores públicos dentro de un paquete explícito y de gran volumen de recapitalización, inversión y expansión de la red sanitaria del NHS.

En Madrid parece que vamos a hacer verdad lo de bueno, bonito y barato: estando por debajo del gasto per-cápita español, siendo España de los que menos gasto público muestra en la Europa-15, y en medio de una crisis económica que es grave y se prevé larga, nos lanzamos a reconocer un derecho irrestricto, y a buscar modelos claramente inflacionarios donde el dinero siga al paciente, y todos nos facturemos voluptuosamente. Ingenuidad, ignorancia o malicia…


d) desorientación sistémica e incapacidad para gobernar un sistema complejo

El tercer problema de diseño se refiere a la organización del sistema sanitario. Hay varios errores profundos de concepción.

Primero cuando se afirma taxativamente que “La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada”. Es emocionante este entusiasmo liberal, pero las ciencias políticas y morales nos hablan de que la acción humana y social está basada en diversos valores, que entre éstos hay jerarquía y conflicto, y que las decisiones públicas deben ponderarlos o sopesarlos en cada caso. Si dominara sistemáticamente el principio de autonomía (libertad individual), entonces el gobierno autonómico debería proponer cambios como el de elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, o al policía de tráfico que nos puede sancionar.

Esta exageración puede provenir de un concepto más estrecho del principio de autonomía, limitado al ámbito de la “libertad de consumir”. En efecto, se tiende al mimetismo de las reglas del mercado, donde toma fuerza la “soberanía del consumidor” y lo de “el cliente siempre tiene razón”. Pero en el mercado de bienes y servicios privados, el consumidor tiene mucha más información para la toma de decisiones, y (sobre todo), afronta su decisión con su propio dinero, y no con el que se ha recaudado coercitivamente a la ciudadanía a través de impuestos.

Libertad es algo más que la inexistencia de restricciones formales; es la hegeliana “comprensión de la necesidad”; es la libertad de oportunidades, es la capacidad efectiva de mejorar las oportunidades de salud; y es la posibilidad de mejorar la calidad y satisfacción en la relación del usuario con los servicios sanitarios.

Lamentablemente no es un término unívoco: por ejemplo la libertad aparente puede estar en contradicción con la real: así, se puede restringir la financiación pública (limitando por tanto las oportunidades de utilizar servicios sanitarios al conjunto de una población) aunque a la vez se permita que los pacientes se muevan (¿desesperadamente?) para sortear el racionamiento y la lista de espera y buscar alguien que les quiera atender.

Otro error de concepción, es entender la atención sanitaria como un proceso de consumo independiente y desacoplado de ítems de servicio: una consulta, una prueba diagnóstica, un tratamiento, una intervención, un ingreso, etc. Dice candorosamente el texto “Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital…”; no repara el redactor en que usa el término “prescribir”, para derivar entre niveles a un paciente. Como si fuera un fármaco o una sesión de fisioterapia o aerosoles.

Este modelo de “Shopping around” o ir de tiendas para elegir quién puede operarme de la cadera, quién me cura la migraña, quién me quita las varices o quién me trata el acné, revela una visión fragmentada del grueso de las necesidades asistenciales de la población, y profundamente equivocada sobre lo que se precisa para mejorarla.

Y este es el tercer problema de concepción: pensar que la rivalidad y competición entre proveedores, será el mejor motor de la eficiencia y la calidad. Y para ello se busca crear un mercado atomizado, un bazar caótico de visitas, procedimientos y procesos médicos, monetarizar las transacciones para que mimeticen el mercado, y construir un esquema adversarial entre los centros y servicios públicos para que sean más “eficientes”.

Es más, se supone que el propio paciente, picoteando de unos proveedores a otros, será la fuerza motora de la eficiencia asignativa; el enorme problema de la asimetría de información (entre pacientes y médicos) se salva con unas irrelevantes estadísticas y encuestas de satisfacción que en casi nada ayudan a decisiones complejas sobre qué debo hacer o quién puede ayudarme.


Hay alternativas: libre elección sin romper las áreas de salud.

Técnicamente existen alternativas que permitan conciliar la llamada “libre elección” con la integración de proveedores en áreas de salud. Se trataría de:

a) zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura adecuadamente la relación entre niveles y servicios;

b) pero no “encuadrar” a la población por el “lado de la demanda”, y permitir al usuario moverse a otros proveedores con tan sólo mínimas barreras de canalización, e incluso facilitando activamente su derecho a una segunda opinión para procedimientos o intervenciones de mayor alcance o riesgo.

c) y para que haya elección real, deberíamos compensar la asimetría de información que sufre el paciente, con un papel activo de su médico de atención primaria, que debe actuar como su intermediario, consejero y agente ante el conjunto del sistema.


En esta fase de tramitación de la Ley, lo que podría pedirse, volviendo a la primera y principal crítica, es que sólo se legislara sobre la libre elección, y se eliminara la disposición adicional única, que es la responsable directa del derribo de la organización territorial de la sanidad pública madrileña.

Nos tememos que va a ser rechazada la petición, porque en último término parece que la destrucción de las gerencias de área de atención primaria es uno de los objetivos más apreciados por los actuales gobernantes de la Consejería de Salud (ignoramos las razones de esta conducta tan hostil).

Como terapia paliativa, y supuesto que se lleva a cabo ésta anunciada desarticulación de las gerencias de atención primaria, cabría quizás recomendar que se mantuviera una estructura de gestión de la atención primaria y comunitaria, que coincidiera con el área de influencia de los hospitales generales de agudos de Madrid; al menos estas nuevas “áreas tácitas de salud”, permitirían tener un reducto organizativo desde donde ensayar el rediseño asistencial y el trabajo por procesos para problemas crónicos de salud.

Suponemos que estas dos sugerencias técnicas encajan mal con el estilo de “gobernar sin complejos” que parece caracterizar los usos y costumbres políticos en la Comunidad de Madrid. Lo peor del estilo de “despotismo ilustrado” es cuando se produce huérfano de ilustración y con escasa vocación de diálogo sincero, de transacción y de consenso.

¿Obama primer neo-modernista?

Estábamos desapaciblemente instalados en el post-modernismo (o modernidad líquida que diría Bauman), donde se habían esfumado las ideologías, certidumbres, y buena parte de los valores. Donde la estrategia se forjaba cada mañana con el desayuno, y se reformulaba varias veces antes de la cena. Como decía Sabina: “hay que ver lo poco que dura la vida eterna”. Todo táctica, todo imagen, todo forma… flojitos de contenidos, relajando restricciones de racionalidad y de disciplina intelectual y moral.

Los post-modernos son nómadas livianos y ligeros de equipaje. En el pasado, el capitalista estaba pegado a su gran factoría; los trotamundos eran los sin techo y sin futuro. Hoy los aventajados vuelan de un sitio a otro en primera, y su oficina es un portátil desde el cual pueden mover millones de dólares, y pasar de fabricar coches a traficar con diamantes en un santiamén.

El post-modernismo es el resultado de la derrota del racionalismo modernista: se supone que la ciencia y la razón nos iban a salvar de la injusticia. Pero la segunda guerra mundial se cierra con el uso de la energía nuclear para vengar Pearl Harbour en Hiroshima y Nagasaki; la descolonización deriva hacia el ocaso y muerte de África en medio de dictaduras con una cara sangrienta en el terreno, y una espalda resguardada en nuestros propios paraísos fiscales (que es tanto como decir en inversiones blanqueadas en nuestras propias empresas y ciudades). Y nuestras política se ha ido haciendo cada vez más cínica, más teatrera, más adaptativa, menos técnica, más fabuladora y más crispadamente tonta.

La sociedad se va fragmentando en tribus y clanes; la arquitectura cívica y de valores (cohesión social de tipo institucional) va reblandeciéndose y licuándose: y en el intersticio que lubrica las partes fluye el oportunismo y la corrupción como verdadero lubricante de la nueva sociedad, donde el individuo ha matado al ciudadano.

Pero el planeta tierra no da de sí tanto como el humano pretende: las contradicciones retornan y la entropía vuelve (aunque sólo parcialmente) a quienes la generamos o toleramos, y no sólo a los que la sufren en el lado desfavorable de la ecuación. Los últimos años (antes de la presente crisis) han sido años donde ya sabíamos que la fiesta se había terminado, pero habíamos decidido ignorarlo y aprovechar un poco más par extender la diversión.

La diversión de Bush y los neo-conservadores ha causado un gran daño financiero, moral y político a todo el mundo. Enterrado el racionalismo modernista tras la caída del muro de Berlín, surge una alternativa inesperada en la campaña electoral norteamericana. Un candidato como Obama, que dominando las herramientas del post-modernismo, y liberado de la carga clásica de la ideología empaquetada en sistemas y opciones políticas, usa su capacidad de convicción moral y de movimiento en internet para alzarse como candidato demócrata, y luego para conseguir lo inconcebible: llegar a gobernar la potencia política mundial.

¿Hasta donde dará de sí la experiencia?; buen tema de debate y de análisis para los próximos años. Zapatero, líder esencialmente post-moderno (gran tacticista del poder y de la imagen), observa la nueva figura de Obama y su capacidad de sacar de la chistera auténticos conejos vivos, y no sólo pequeños peluches de empresas asesoras de imagen. Igual se anima nuestro presidente, y decide ensayar procesos reformistas estructurales y de gran calado: esta idea de avanzar en el cambio de modelo económico, pero sostenida en el tiempo, con una buena estructura de consenso político y social, y, sobre todo, con capacidad para tomar decisiones y captar el apoyo de la ciudadanía desde una nueva legitimidad.

Difícil lo tendrá ZP, por ejemplo, con el nuevo sistema de financiación autonómica, pero este es el auténtico reto de convivencia y equidad de los españoles para la próxima generación (sin quitar importancia al tema de la píldora post-coital… pero marcando un gradiente de importancia entre ambos temas que al parecer no consiguen entender los periodistas y comunicadores sociales).

Y a ver si algo de este maná de nuevo racionalismo reformista, pudiera llover sobre la sanidad y la dependencia: ese pacto de estado podría ser un buen vehículo para revisar las estructuras de gobierno y gestión de la sanidad, y conseguir crear un pequeño puente que pueda llegar en el futuro a ser un espacio socio-sanitarios para enfrentar el principal reto de la tercera transición epidemiológica: el envejecimiento, la cronicidad, la comorbilidad, y la inequidad.

Copagos evitables: ¿Tiramos la toalla antes del primer asalto?

Un buen amigo y excelente profesional, cuyo nombre no quiero desvelar, me envía un correo sobre el artículo de El País relativo a COPAGOS al que se refería la entrada anterior del Blog. Reseño dos párrafos donde polemiza conmigo, cuestionando la idoneidad de los “copagos evitables”; dide:

“No tengo tan claro como tú que el copago evitable pueda salvarse de la quema. ¿Por qué cargar sobre el paciente la culpa de las conductas oportunistas si el que decide las terapias es el médico? ¿Por qué tendría que preferir el paciente la marca si la desconoce por estar proscrita la publicidad directa de los medicamentos de prescripción?¿ Entre la información sanitaria que razonablemente puede esperar el paciente, no estaría la indicación clara e inequívoca de que un medicamento de marca y su genérico son absolutamente intercambiables?¿Están todos los pacientes en las mismas condiciones de evitar el copago o, por el contrario, los que disponen de mejor información pueden contravenir la prescripción de marca del médico más fácilmente?

Algo semejante podría razonarse en relación con la utilidad del copago para reducir la demanda de prestaciones de utilidad terapéutica baja. Puede resultar esquizofrénico que por un lado se autorice la oferta de un servicio y por otro se trate de disuadir a la gente de su demanda. Aunque estemos acostumbrados a que la realidad nos ofrece situaciones en las que las soluciones racionales tienen que pactar con las circunstancias, admitir la irracionalidad de la Planificación de plano se parece mucho a arrojar la toalla en el primer asalto. Las prestaciones de BUT del sistema pueden enviarse sin merma de equidad al sector privado a hacer compañía a un buen conjunto de productos de demanda pujante y utilidad más que dudosa cuando no claramente perjudiciales y sobre los cuales, por cierto, la administración sanitaria no debería desentenderse del todo.”



Comentario: el uso del copago evitable, evidentemente, supone una trasgresión de la lógica formal y un tributo a la irracionalidad. Estamos acostumbrados a las conductas ilógicas de los individuos (les llamamos preferencias y con eso parece que nos quedamos tranquilos); pero nos negamos a priori a que los poderes públicos abandonen el referente de la “necesidad” (capacidad de obtener beneficios a partir de la evidencia) para actuar en función de la “demanda” (satisfacción de utilidades juzgadas por el individuo).

Yo no sé si canalizar la irracionalidad en la elección de una marca de fantasía por arriba del precio de referencia (del médico o del paciente) es pecado mortal o venial, pero puede ser una alternativa práctica, habida cuenta que en la argumentación pública actuamos a la defensiva y dominados por valores que no son los de la racionalidad austeridad pública (sino los del marketing político estimulado por agentes externos poderosos). Y lo mismo con intervenciones terapéuticas de efectividad dudosa o marginal. Coincido contigo que en un mundo más racional y coherente, incluso habría que impugnarlas en el sector privado por fraude y por abuso, al aprovechar las asimetrías de información que favorecen al proveedor de servicios; pero en este mundo real quizás tengamos que ser más adaptativos (y mira que me da rabia!).

En fin; quizás no se trata de tirar la toalla, sino de intentar enfatizar el trabajo “por el lado de la oferta”, tal y como manifestaba en la parte final de mi artículo. Pero a la vez debemos saber disipar parte de la entropía que produce la irracionalidad ambiental; y yo no descartaría usar estos sistemas de disipación.

INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIO

Tras bastante tiempo el sábado pasado tuve la satisfacción de ver publicado en el suplemento de salud de El País una reflexión sobre estas ideas de COPAGOS que de tarde en tarde llegan a los debates sanitarios.

He intentado aportar algo de orden y algunos cálculos, y además, que sea comprensible para un público amplio como el que lee la prensa generalista (incluso que esté al alcance de algunos políticos con poco tiempo para leer y menos para reflexionar). Espero que os guste...

Mi buen amigo Pepe Morán me da un enlace usado por el blog de inspectores donde se puede descargar (ya que el País no lo ha publicado en formato html)
www.box.net/shared/4hin3o9779


A continuación os trascribo el contenido del texto del artículo

La insoportable levedad del copago
José R. Repullo
El País (suplemento salud), 9 de mayo de 2009: página 14.

En la economía doméstica es bastante cierto aquello de que “el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo”. Los gastos médicos y sanitarios no son una excepción: de los 1.700 euros per cápita que gasta cada español, 1.200 le son extraídos vía impuestos, y 500 constituyen su desembolso privado, ya sea en seguros o en pagos directos.

Las medias engañan siempre, pero en sanidad mucho más. El 5% de la población que más gasta al año tendría un gasto per cápita de 12.000 euros (10 veces más que la media), y el 1% podría llegar a los 120.000 euros de gasto. Es ésta una variabilidad inusitada e inadvertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equivale al precio de un coche, y para los más desafortunados, al precio de una vivienda.

Por eso se precisa mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (y no sólo de los más pobres), pues recolecta ingresos en función de rentas y los aplica a prestar servicios en función de necesidad. Si no existiera, funcionaría la regla de mercado: demanda y capacidad de pago. El pago en el momento de utilización (llamado copago en términos vulgares) reduce inevitablemente esta función de integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres.

Hay tres tipos de argumentos para justificar el copago: a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; b) el financiero: se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad, y c) el de eficiencia social: si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral (tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen). Es demasiado habitual mezclar los tres tipos de argumentos. No entraremos a comentar los aspectos psicológicos, por más que sean muy cuestionables (contrariamente a lo que se piensa, las cosas más importantes y valoradas por los seres humanos carecen de precio), y nos centraremos en las dimensiones financieras y económicas del debate.

En un país pobre, no habría nada que objetar al argumento financiero, pues si la capacidad tributaria es insuficiente, no quedará más remedio que complementarlo haciendo que los usuarios colaboren con el sostenimiento económico. ¿Es este el caso de una de las 10 potencias económicas mundiales como pomposamente se califica a España por los políticos y tertulianos? Y, de forma más pragmática, ¿cuánto dinero se sacaría con los copagos?

Hagamos una rápida exploración del rendimiento financiero de los copagos asistenciales (dejando a un lado los ya existentes para medicamentos prescritos en receta). Imaginemos que por cada consulta de médico de atención primaria y de especialista se cobran cinco euros, que cada urgencia son 10 euros, y que por cada día de estancia hospitalaria se pagan 10 euros. No son copagos despreciables (aunque en la Europa de los Quince, UE-15, los hay mayores), pero suficientemente impopulares como para tirar al primer gobierno que se atreviera a proponerlos sin anestesia. El rendimiento bruto de todo lo anterior sería de 60 euros por persona y año.

Pero de esos 60 euros brutos per cápita hemos de descontar 12 euros de costes administrativos de recaudación, 23 euros si ponemos un techo anual máximo de copagos (por ejemplo de 150 euros) para proteger a los más enfermos, y 12 euros de exención de copagos al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de pobreza. Nos quedarían poco más de 12 euros per cápita, unos 575 millones de euros anuales en cifras absolutas. Por ponerlo en perspectiva, en 2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraude: esto podría ser una buena pista sobre donde encontrar un yacimiento alternativo de recursos para financiar mejor el sistema de salud, que además de evitar entropía y despilfarro administrativo, aumentarían la progresividad de nuestro magro Estado de bienestar.

Y finalmente comentaremos el argumento de eficiencia social. El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, y que básicamente afectan al primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). Hay que tener en cuenta que a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. Por eso no tiene sentido en economía del bienestar poner un copago por cada día de estancia en el hospital, pues no tiene ningún efecto en la reducción del uso excesivo e inapropiado, dado que es el médico el que ingresa y da el alta. Igualmente ocurre con las pruebas de laboratorio y de radiología (que tampoco se indica a sí mismo el paciente).

Los copagos no son selectivos ante el uso excesivo e inapropiado: elevan el umbral de dolor, molestia o preocupación que desencadena la acción de ir al médico (la muela ha de doler suficiente para obligarnos a ir al dentista). Pero el umbral no se eleva por igual para todos: los más hipocondriacos y con más renta se lo saltan, mientras que los más descuidados, y sobre todo, los más pobres, no llegan a superar dicho umbral hasta que el caso es muy agudo o avanzado. En particular, las acciones preventivas o de atención precoz quedan socavadas (lo que ocurre con la revisión periódica del dentista para la gente con menos recursos o con menor preocupación de su salud oral). El equilibrio en términos de eficiencia clínica y de equidad es claramente cuestionable.

Pero si al menos se ahorraran recursos al inhibir una buena parte del uso inapropiado, tendríamos como beneficio la liberación de parte de la presión asistencial. ¿Ocurriría esto? En general no, porque cuando disminuye la llegada de “clientes nuevos” (por las barreras de entrada), los servicios sanitarios tienden a ajustar al alza incrementando la intensidad asistencial y frecuencia de revisiones en los pacientes que están “en proceso”. Pobre resultado entonces: más gente fuera esperando que le duela lo suficiente como para hacer frente al copago y entrar en el sistema, y más gente sobretratada (al menos comparativamente) dentro del mismo.

¿Puede estar indicado el uso de algún tipo de copagos? No es descartable en absoluto, particularmente en su formato de “copago evitable” para inhibir conductas oportunistas de los usuarios sin mermar un ápice la capacidad de obtener servicios efectivos para las necesidades del paciente (un ejemplo sería el sistema de “precios de referencia” de los fármacos, donde se garantiza el medicamento, pero si el paciente quiere una marca comercial de precio superior, debe abonar la diferencia).

Posiblemente también podría desempeñar un papel como discriminador de prestaciones de baja utilidad terapéutica si la expansión irracional de la oferta de cartera de servicios no pudiera limitarse por la regulación planificadora. En todo caso, las políticas específicas de copagos deberían superar la carga de la prueba de sus efectos adversos sobre la equidad y la eficiencia social.

Es importante recordar que hay alternativas para racionalizar los servicios sanitarios mucho más efectivas que los copagos: dado que el grueso de las decisiones son tomadas por los médicos, el camino más corto para reducir el uso inapropiado es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o desarrolla. Pero para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… Es otra agenda de cambios estructurales que implica un contrato social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes. Demasiado complejo para la política posmoderna y efectista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la insoportable levedad del copago y vivir con la esperanza de que los usuarios aporten la financiación asistida que necesitamos para evitar una vez más enfrentarnos con los necesarios cambios estructurales.

La gripe porcina demuestra que la entropía no se disipa y acaba volviendo al primer mundo.

El “orden” mundial se basa en un injusto gradiente de bienestar, donde unos pocos países muy ricos se benefician de la mayor parte de la riqueza. Mantener este gradiente exige dominación política, económica, comercial y militar. Al final todo puede computarse en unidades de violencia institucional: cuando la ejercen los países ricos, o cuando no la ejercen directamente, sino con déspotas locales a los cuales se les deja ubicar las rentas de su rapiña en santuarios financieros occidentales.

Hay otro gradiente igualmente injusto. Los sistemas desarrollados han de disipar la entropía (desorden) y los residuos tangibles e intangibles hacia el exterior. La basura se acumula en un mundo cada vez más pequeño y habitado, y aunque una parte se mantiene muy limpia, otra avanza dramáticamente desde la pobreza rural hacia la miseria de los asentamientos precarios y campos de refugiados.

Pensar que estos gradientes se mantendrán sin problemas graves, es una ingenuidad. Pequeñas cosas acaban conectando el mundo rico y el pobre; pequeñas como los virus. Nacidos en lugares inconcebibles, donde seres humanos, aves, cerdos viven en hacinados en chabolas y corrales donde los gérmenes juegan a cruzarse y mutar por el cotidiano salto de especie que promueve la miseria compartida.

Los virus son capaces de moverse de país y continente en pocas horas. Y al hacerlo, nos recuerdan que este es un solo mundo, y que su biosfera se ha globalizado al hilo de la economía y el movimiento de capitales, bienes y personas…

El bumerán regresa con toda su capacidad de conectar lo que tanto ha costado en separar y ocultar. ¿Pagaremos el precio sin más?; o intentaremos ir algo más lejos e impugnar un mundo injusto, y construir elementos de un gobierno global, con instituciones multilaterales y sometimiento al derecho internacional…

Decía Rudolf Virchov, cuando se la acusaba de hacer política por su crítica social, que la política no era más que medicina en gran escala. ¿Qué tal una buena dosis de medicina preventiva para el mundo?.