miércoles, 2 de abril de 2008

Entre Gérvas-Pérez y Borrel-Badía ... reflexionando sobre primaria



No dejen de ir al número que acaba de salir de Gestión Clínica y Sanitaria (número 35):
http://www.iiss.es/gcs/gestion35.pdf

Borrel y Gené-Badía exponen una visión interesante de los logros de la atención primaria, y una visión crítica de los retos que le toca ahora enfrentar.

Me gusta en particular un párrafo que no puedo evitar reseñar, referido a una de las experiencias de “reforma de la reforma”, como son las EBAs catalanas (Entidades de Base Asociativa, a modo de centros de salud de los médicos y gestionados cooperativamente por éstos): ...


“Por parte de los médicos les da miedo el frágil soporte legal de estas empresas (EBAs), un contrato que al expirar puede renovarse bajo condiciones draconianas. ¿Por qué surgieron entonces, y por qué subsisten? En realidad ya se sabía que este modelo no podría generalizarse, pero se daba salida a un sector de médicos emprendedores, que difícilmente se acomodaban a una administración casposa, y a su vez era el revulsivo necesario para su modernización. Algo así como un catártico que se administraba el propio sistema” (las palabras en negrita son mías).

Lo sorprendente de este párrafo es que se puede generalizar a todas las “nuevas” formas de gestión, que se aplicaron a los centros y servicios de nueva creación, y que al hacerlo así, autolimitaban su alcance a dichos servicios, abandonando de facto la principal tarea que era modernizar la gestión de los centros y servicios realmente existentes; toda la atención política y gestora para los “Alziras” y poco o nada para las “Fes”. En otro momento hablaremos de este fenómeno del pilotaje sin rumbo, que ha desencadenado tres reacciones posibles: la fuga hacia delante (privatizar la provisión de lo nuevo, moda valencia y madrileña), la retirada (reintegrar al modelo administrativo las fundaciones, moda gallega), y la consolidación de dos redes (los viejos y los nuevos, incluso con posibilidad de movilidad ... dentro de cada uno de los dos mundos paralelos, como en la moda andaluza).

Las recetas para primaria cubren un amplio espectro y todas tienen actualidad e interés; pero van en una línea de racionalismo incrementalista: mejor gestión, mayor delegación, nuevos perfiles profesionales, más TICs, etc. Sólo plantean cambios estructurales en el reposicionamiento del componente comunitario y la generación de una dimensión aplicada de la salud pública (“agentes de Salud Pública”), que tiene mucho alcance para un debate dentro de este ámbito.

Sin embargo, se diría que hay un mensaje subyaciendo las propuestas: pasar la agobiante carga del médico de familia a alguien: a la enfermera, a la auxiliar, a la tecnología, a la medicina comunitaria ... y mejorar con la gestión la efectividad del poco tiempo médico disponible, y las múltiples interacciones que la población y la red sanitaria ha ido creando.

La crítica de Gérvas-Pérez a este diagnóstico y terapia es por la poca radicalidad, y apunta (en la línea acostumbrada) a la necesidad de mayor alcance: reivindica el médico personal, y una reflexión juiciosa sobre la efectividad y racionalidad de la práctica clínica, incluida la “prevención”; la lectura de su aportación es tan recomendable como estimulante intelectualmente ... veamos un párrafo ...

“Los médicos generales/de familia devienen por este proceso en “mediatras” que prestan atención sólo a los pacientes crónicos estabilizados que pueden cumplir con las citas y “okupan” las agendas con poca justificación científica (los demás pacientes, agudos y crónicos desestabilizados, terminan en algún servicio de “urgencias”, bien médicos generales a turnos para los “sin cita”, bien servicio de urgencia propiamente dicho). Las nuevas tecnologías potencian las actividades preventivas irrelevantes y terminan de ofuscar al médico general/de familia, que confunde, por ejemplo, tablas de riesgo con tablas de decisión (grave error) , y se aplica enconadamente al control de los “factores de riesgo cardiovascular”, en lugar de, por ejemplo, centrarse en manejar adecuadamente la insuficiencia cardiaca. (...) Los médicos generales/de familia, sutil pero no inocentemente manipulados por la industria, terminan creyendo que los factores de riesgo son enfermedades, y que las “pre-enfermedades” tienen existencia real, lo que lleva la medicalización de la vida diaria.”

La crítica a Gérvas-Perez que cruzan los otros autores parte de atribuir un dominio de la nostalgia a ese médico general/de familia, personal y accesible, que domina en la narrativa de Gérvas desde hace años, recordando el ocaso histórico de los APDs (médicos de pueblo 24h x 365 d )...

Por mi parte ... he de confesar que ante el dominio creciente de la MBA “medicina basada en el atolondramiento” (que no “Master in Business Administration” como alguno podría creer por las siglas), casi empiezo a sesgarme a favor de Gérvas-Perez (lo cual me cuesta un esfuerzo con todo lo que he polemizado en el pasado con el bueno de Juan).

Creo firmemente en las ventajas del equipo de atención primaria; pero la necesidad de un director de orquesta es esencial cuando hay una partitura llena de comorbilidades (argumentos melódicos) y de proveedores de cuidados que sólo piensan en su propia disciplina (instrumentos musicales); además, un director de orquesta no necesita saber tocar todos los instrumentos...

¿Habría una “tercera vía”?; por ejemplo, un médico “muy personal” para los pacientes, que trabaje dentro de un equipo de colegas que aporte un entorno estimulante y que le de resueltos los mil problemas y rutinas para los que no se necesita ser médico?.

Pero para buscar esta segunda o tercera vía, habría que moverse ... y no me resisto a reseñar un párrafo genial del trabajo de Borrel y Badía:

“En ocasiones hemos tenido la impresión de que determinados responsables de la sanidad tenían como objetivo fundamental salir en los medios cada semana con alguna “buena noticia” que dar. ¡Curiosa paradoja!, una sanidad politizada pero sin grandes políticas.”

5 comentarios:

Carmen Sánchez Carazo dijo...

Felicidades por este blog
OS enlazo

Anónimo dijo...

Sigo disfrutando cuando leo vuestros articulos.
Me gustaria que tanto hombres y mujeres, trabajdores de del SNS pudieran aportar experiencias de lo que parece ser un desmantelamiento del sistema. Y que se puedan aportar soluciones, tambien desde todos los ambitos.
FELICIDADES....

Jonay Ojeda dijo...

Por su relación con la temática de este foro, me gustaría difundir a través vuestro el comunicado de los trabajadores y trabajadoras de salud pública de la comunidad de madrid tras la reciente reorganización de su consejería.
Por otra parte, me uno a las felicitaciones por los más de 4 meses de vida de este blog.
Un abrazo

Anónimo dijo...

El planteamiento de Gervás-Pérez me parece obsoleto. Ese médico idílico de casino de pueblo es inviable e ineficiente en la sociedad actual.
Los llamados Equipos de Atención Primaria deberían aprender a trabajar en equipo. Para eso, habría que dar poder de gestión a la Primaria (con responsables de Centros que puedan gestionar RRHH). La solución está ahí. Aunque como autocrítica es tan inviable como la de Gervás (en este caso por motivos político-administrativos).

José Repullo dijo...

La imagen pastoral de Gervas puede ser que engañe un poco; por lo que le conozco, el más que abjurar del trabajo en equipo, reniega de la coartada que da el "modelo industrial" para que todos pasen la responsabilidad a otro y a la propia organización; la idea de un compromiso nuclear entre el médico personal y el individuo, aunque huele a casino, también puede traer un aroma renovado (en clave de postmodernidad); de hecho creo que Juan disfruta con una estética un tanto FRIKI