¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?
Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto
Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de
Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de
Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.
Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento
“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.
En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.
González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.
7 comentarios:
Hablando de aseguramiento farmacéutico el tema queda más claro : no hay aseguramiento universal, las condiciones y derechos de acceso al medicamento son diferentes (curiosamente, no por regiones sino por tipo de SS)....pero la prestación ambulante está"concertada al 100 por 100" (salvo medicamentos caros de uso hospitalario)
Supongo que con la prestación médica debería poder pasar lo mismo, al menos a nivel ambulatorio
Muy apropiado tu comentario; en efecto, los medicamentos se fabrican, distribuyen y dispensan privadamente, con financiación pública casi completa (en términos agregados el copago está por debajo del 10%).
Cabría pensar que todas las prestaciones que tienen un formato "tangible" (especialmente los bienes industriales) son más "privatizables" tanto en financiación como en provisión: si algo puede verse, tocarse, meterse en una bolsita y entregarse (medicamento, prótesis, accesorios, pañales, etc.) emula los bienes de mercado, y la gente está en condiciones de aceptar reglas parecidas; sin embargo si, por ejemplo, la prótesis de cadera se introduce dentro del cuerpo en un acto quirúrgico, y el paciente ni la ve, ni la toca ni puede llevarla en una bolsita, ... entonces pasa a ser considerada como "servicio clínico", para el cual, en general, se pide mayor tutela pública en financación (y en provisión).
En todo caso, buen comentario que permite profundizar en el tema ...
gracias
Tu contestación me obliga a revisar los diferentes modos de "contratación pública" vigentes en la Ley de contratos : según tu criterio, todo aquello que sean "suministros u obras" sería privatizable, pero no así la provisión de "servicios clínicos".
Por desgracia, debo informarte que los tiros no van por ahí, ya que la reciente Ley de contratos del Gobierno español no prevé tales distingos : además del contrato de suministros y obras, regula el contratar en el mercado la gestión de servicios públicos sanitarios.
Es más, una de sus Disposiciones prevé "casi" la contratción concurrente de cierto tipo de aseguramiento.
Y es que, como dijo el profeta , que tu mano izquierda no sepa lo que hace tu mano derecha
Soy de la corriente del '86 renovadora'. Debemos extinguir esos residuos del 86 tipo MUFACE, entidades colaboradoras... y empezar a aplicar el término ciudadano sanitario (Véase la Ley 6/2008 de la Comunidad Valenciana sobre aseguramiento sanitario, que pese a ser PP vuelve al 86).
Creo que el debate debe ser más amplio y no focalizarlo en el PP y sus PPP. Hay comunidades autónomas que dicen ser progres como Castilla-La Mancha o Asturias que están utilizando una tercera figura que es el arrendamiento operativo (también la utiliza Murcia y es del PP, no todo es discrepancia). Consiste en que la comunidad crea una empresa pública (GISCARMSA en Murcia, GISPASA en Asturias o EINSA en CLM). Son empresas públicas con capital público, privado y de créditos, que se crean para no endeudar a la Consejería de Economía (por aquellode Maastrich y el SEC95). A su vez, estas empresas pueden crear auténticos holdings, como en CLM que crean SHG (Sociedad Hospital General) que es una sociedad limitada. La diferencia con un PPP, es que el en PPP quien se endeuda y corre a riesgo y ventura es una empresa privada o UTE de constructoras o aseguradoras, y aquí quién se endeuda es la empresa pública (es cierto que en caso de Alcira, la Comunidad ha tenido que ir en su auxilio). En el PPP, solo se rinde cuentas a los accionistas (cosa lógica ya que ponen la pela), y en el arrendamiento operativo ¿a quién?. Estas empresas se crean fuera del ámbito del control parlamentario de las cortes, en su dirección no hay grupos polítcos como puede ser una TV autonómica, sus directivos son nombrados fuera del consejo de gobierno o de publicación en boletín oficial. También se escapan al control del Tribunal de Cuentas, pese a que es dinero público. Y siguiendo con modelos de gestión, el nuevo hospital de Toledo va a seguir la política de externalización de servicios generales (como el PP de su vecina Madrid), y el nuevo de Son Dureta en Baleares hará lo propio pero siguiendo el modelo Alcira.
Por eso cuando criticamos al PP (y sus PPP), también debemos ver lo que hacen 'los nuestros'. Al final todos (PP+PSOE) buscan huir del derecho administrativo y de los corsés burocráticos.
Quiero acabar recomendando un artículo aparecido en la Revista Derecho y Salud (Vol 15 nº 2 de 2007) sobre modelos de colaboración público-privado.
Salud
Agradezco las aportaciones anteriores, tanto en el plano más técnico, como en la indicación de que nadie puede tirar la primera piedra, y que el PPP podría ser traducido como Partidos Políticos Privatizando la provisión... (o segmentos de ésta).
Acepto una parte de la crítica a una descripción un tanto colorista del tema (adaptada al lenguaje bloggero), pero quiero señalar que el objetivo de mi mensaje es precisamente el indicar que sólo moviendo las reglas de la provisión directa (producción pública de servicios) podrá conseguirse eficiencia social.
Ya entramos en este blog a distinguir los efectos de distintas externalizaciones (no es lo mismo los servicios generales, que los centrales o los clínicos).
Y respecto a la inversión con capital privado y concesión administrativa por obra, creo que se trata de una alternativa antieconómica (endeudamiento privado más caro que el público y además hay que añadir beneficios), coyuntural para maquillar el afloramiento de la inversión y su contabilización... y sobre todo de poca calidad democrática, pues un fuera del presupuesto anual se aprueba algo que afectará a las decisiones de legislaturas o generaciones venideras; creo que al menos habría que pedir mayoría cualificada ...
En todo caso, gracias por los comentarios ...
Está demostrado que los PPP/PFI son posibles gracias a la ley 15/97aunque el PSOE esté distribuyendo un argumentario exculpatorio), hasta el TSJ de Valencia lo dejó taxativamtne claro enla sentencia de Alzira. Por otra parte es muy discutible a nivel internacional la supuesta mayor eficiencia de los modelos de provisión privados (¿es más eficiente la FJD en Madrid que uno de los grandes centros públicos?). Respecto a la supuesta "transferencia de riesgo" que justica a los PPP/PFI os recomiendo diferentes estudios de canadienses y británicos, entre ellos los de Pollock, ya que me temo que en Madrid, dado el oscurantismo del PP no podremos acceder a datos para comparar ni siquiera el gasto (ya no hablo de acceso al CMBD).
También es bueno recordar la postura del PSOE-Baleares en el caso de Son Dureta-Son Espases, en campaña electoral y tras ganarlas, por no hablar de Catalunya.
Por cierto, en el 37 Congreso del PSOE algunas agrupaciones proponen modificar la 15/97, logicamente SEOPAN pesa más, pero algo se está moviendo en la sociedad (y en las agrupaciones del PSOE). No es tan facil seguir con el discurso de que Esperanza (o Camps) privatizan todo lo que tocan y nosotros no tenemos nada que ver.
Los laboristas en UK también criticaron electoralmente el PPP/PFI cuando lo ejecutaban los conservadores. Una vez en el poder apretaron el acelerador y el desastre que han organizado está empezando a pasarles factura.
Tiempo al tiempo
en general tengo dudas de los modelos como garantía de éxito. Un factor no tenido en cuenta en pej Madrid , es la competencia de los gerentes, directores médicos, personal sanitario de distintas competencias. Cuando puedo elegir gente competente y brillanta, comprometida con su modelo, tengo casi asegurado el éxito aunque tenga un modelo burocrático ( el largo plazo ya veremos). Cuando no tengo capacidad de elección, lo hago por motivos políticos, o tengo una mas crítica muy amplia de genete inexperta y no comprometida, el modelo PPP o ultarnew fashion , quedará condenado al fracaso ( probablemente a corto plazo, ya veremos el largo plazo, si existe ddo que no es modelo ad aeternum burocraticum)
salut y buen verano
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