Público o Privado… Bueno o Malo… ¿para qué, o para quién?

Algunos amigos se han sentido un poco incómodos al atribuir a mi artículo de El País una animadversión a la sanidad privada. La última aportación de la entrada anterior del blog (javichamán de 13 de noviembre) era interesante y planteaba algunas críticas que me gustaría comentar, creando un nuevo hilo de entrada.

Empecemos afirmando que hay dos debates y consensos diferentes; el del aseguramiento (donde la inmensa mayoría desea un SNS universal y con financiación pública), y el de la provisión (donde hay mucho menos consenso social sobre el papel del sector públicao y el privado en la provisión). Entiendo que aquí hablamos de lo segundo.

En segundo lugar: hay países donde el aseguramiento público se concreta con una provisión dominante privada (Canadá, Francia…). O sea, que otros mundos son posibles. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes tiene externalizar la provisión frente a integrarla (internalizala)?

Parece razonable pensar que una ventaja de los sistemas sanitarios integrados, es que somos más baratitos, y además presentamos indicadores de salud desproporcionados para lo que gastamos; aunque ésta situación parece ser a costa de que tenemos más lista de espera, mas enfado de los médicos, y menos satisfacción de los usuarios; además en España, el racionamiento fácil de lo público (cortando el grifo presupuestario), lleva a más gasto privado (las clases medias y altas usan “copagan” yendo a los mismos médicos por la tarde); y la anorexia histórica de nuestro “Estado de Bienestar” se concreta en una muy baja cobertura de cuidados y atención a la dependencia (veremos si esto ahora mejora substancialmente).

En contraste, los sistemas sanitarios de la Europa continental (Bismarckianos fundamentalmente) aunque son más ricos tienen el problema de que gastan más en sanidad y que no saben como hacer para que el crecimiento se acompase con el de la economía; sin embargo no tienen los problemas de listas de espera y sus médicos tienen rentas envidiables. Sin embargo sus gobernantes andan obsesionados por la espiral inflacionaria, y al mirar a otros países no consiguen entender porqué más gasto no significa mejor salud.

Como se ve, las opciones implican “trade-off” (tomas y dacas) donde lo bueno y lo malo debería irse definiendo sobre categorías relativas más que absolutas (¿para qué o para quién?). Esta es la dificultad que me planteo ante la pregunta del amigo javichamán: “¿es positiva la participación del sector privado en la provisión de la asistencia pública? o ¿resulta beneficiosa este tipo de iniciativas para los profesionales sanitarios?”

Seamos relativos pero explícitos en una primera respuesta. Tenemos una gran diferencia con los amigos Canadienses o Franceses: una escasa tradición regulatoria, y una enorme habilidad en torcer las normas y hacer pillerías. Y en este escenario, donde ha fallado clamorosamente la capacidad regulatoria financiera de las autoridades económicas, deberíamos ser capaces de ver con un poco más de prevención las experiencias apresuradas de externalización de la provisión, donde la captura del proveedor (bail out) al financiador es un hecho claramente esperable.

¿Y los médicos?; hay quien dice que el cielo de un especialista es una mañana científicamente estimulante en el hospital público, y una tarde muy lucrativa en el sector privado. La cantidad de problemas y conflictos de interés que se plantean es descomunal; con la curiosa paradoja de que si una autoridad política (normalmente de izquierdas) defiende la exclusividad, se le echan encima todos los sindicatos médicos (y políticos conservadores), sin embargo, si es la Clínica de Navarra la que se lo exige a sus médicos, todo está bien (¿esquema santificado por el Señor?). Demasiado cinismo; parece que estamos tan acostumbrados a usar el sector público como plataforma de seguridad desde la cual hacer otras actividades, que ya ni somos capaces de percibir la contradicción.

Si bien la “cooperación entre el sector público y privado en Sanidad no es necesariamente mala”, si que puede ser compleja según en qué dosis, con qué habilidades e instrumentos regulatorios, y con qué esquemas de compatibilidad de los médicos se realice.

Una última objeción: “Por el lado de los RRHH, me temo que atribuir como causa de la descapitalización social y moral del personal a un modelo de gestión es poco justo. Habría que revisar, en su defensa, la situación de partida del sector antes de la aplicación del modelo, no fuera a ser que ya existieran tales sentimientos”. Tengo que dar la razón a nuestro amigo en esta afirmación: la política de Esperanza Aguirre (que considero tóxica para el personal sanitario de los centros de gestión convencional) no crea la enfermedad, pues esta ya existía; el tóxico actúa sobre un cuerpo debilitado, por la falta de una política para el hospital español (como señalaba en el propio artículo). Sin embargo, si creo que en el caso de Madrid, ha habido un manejo tan rudo y desconsiderado, que la autoestima de mucha gente (mayor y joven) se ha resentido enormemente. No puedo demostrarlo; pero hablo con muchos amigos y conocidos; y desde el artículo de el País, es precisamente sobre este último párrafo que he recibido una lluvia de comentarios de clínicos que se sentían enormemente identificados con este mensaje.

Una última idea: sostengo mi posición crítica hacia la externalización de la provisión pública, a la vez que mantengo mi compromiso con la modernización de la gestión de los servicios públicos (de salud, pero también educativos, sociales, y de toda la administración pública), así como de la introducción del buen gobierno y de la profesionalización de los directivos. Los modelos weberianos y burocráticos no valen ni para la sociedad moderna, ni para sectores como el sanitario, con cambios tan rápidos de tecnología y expectativas sociales. Pero entiendo que hay una gran alianza inmovilista, que a veces me hace dudar: si no superamos las resistencias a cambiar para flexibilizar los servicios públicos, iremos dando cada día más razones a los que postulan otras opciones.