domingo, 10 de mayo de 2009

INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIO


Tras bastante tiempo el sábado pasado tuve la satisfacción de ver publicado en el suplemento de salud de El País una reflexión sobre estas ideas de COPAGOS que de tarde en tarde llegan a los debates sanitarios.

He intentado aportar algo de orden y algunos cálculos, y además, que sea comprensible para un público amplio como el que lee la prensa generalista (incluso que esté al alcance de algunos políticos con poco tiempo para leer y menos para reflexionar). Espero que os guste...

Mi buen amigo Pepe Morán me da un enlace usado por el blog de inspectores donde se puede descargar (ya que el País no lo ha publicado en formato html)
www.box.net/shared/4hin3o9779


A continuación os trascribo el contenido del texto del artículo

La insoportable levedad del copago
José R. Repullo
El País (suplemento salud), 9 de mayo de 2009: página 14.

En la economía doméstica es bastante cierto aquello de que “el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo”. Los gastos médicos y sanitarios no son una excepción: de los 1.700 euros per cápita que gasta cada español, 1.200 le son extraídos vía impuestos, y 500 constituyen su desembolso privado, ya sea en seguros o en pagos directos.

Las medias engañan siempre, pero en sanidad mucho más. El 5% de la población que más gasta al año tendría un gasto per cápita de 12.000 euros (10 veces más que la media), y el 1% podría llegar a los 120.000 euros de gasto. Es ésta una variabilidad inusitada e inadvertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equivale al precio de un coche, y para los más desafortunados, al precio de una vivienda.

Por eso se precisa mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (y no sólo de los más pobres), pues recolecta ingresos en función de rentas y los aplica a prestar servicios en función de necesidad. Si no existiera, funcionaría la regla de mercado: demanda y capacidad de pago. El pago en el momento de utilización (llamado copago en términos vulgares) reduce inevitablemente esta función de integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres.

Hay tres tipos de argumentos para justificar el copago: a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; b) el financiero: se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad, y c) el de eficiencia social: si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral (tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen). Es demasiado habitual mezclar los tres tipos de argumentos. No entraremos a comentar los aspectos psicológicos, por más que sean muy cuestionables (contrariamente a lo que se piensa, las cosas más importantes y valoradas por los seres humanos carecen de precio), y nos centraremos en las dimensiones financieras y económicas del debate.

En un país pobre, no habría nada que objetar al argumento financiero, pues si la capacidad tributaria es insuficiente, no quedará más remedio que complementarlo haciendo que los usuarios colaboren con el sostenimiento económico. ¿Es este el caso de una de las 10 potencias económicas mundiales como pomposamente se califica a España por los políticos y tertulianos? Y, de forma más pragmática, ¿cuánto dinero se sacaría con los copagos?

Hagamos una rápida exploración del rendimiento financiero de los copagos asistenciales (dejando a un lado los ya existentes para medicamentos prescritos en receta). Imaginemos que por cada consulta de médico de atención primaria y de especialista se cobran cinco euros, que cada urgencia son 10 euros, y que por cada día de estancia hospitalaria se pagan 10 euros. No son copagos despreciables (aunque en la Europa de los Quince, UE-15, los hay mayores), pero suficientemente impopulares como para tirar al primer gobierno que se atreviera a proponerlos sin anestesia. El rendimiento bruto de todo lo anterior sería de 60 euros por persona y año.

Pero de esos 60 euros brutos per cápita hemos de descontar 12 euros de costes administrativos de recaudación, 23 euros si ponemos un techo anual máximo de copagos (por ejemplo de 150 euros) para proteger a los más enfermos, y 12 euros de exención de copagos al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de pobreza. Nos quedarían poco más de 12 euros per cápita, unos 575 millones de euros anuales en cifras absolutas. Por ponerlo en perspectiva, en 2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraude: esto podría ser una buena pista sobre donde encontrar un yacimiento alternativo de recursos para financiar mejor el sistema de salud, que además de evitar entropía y despilfarro administrativo, aumentarían la progresividad de nuestro magro Estado de bienestar.

Y finalmente comentaremos el argumento de eficiencia social. El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, y que básicamente afectan al primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). Hay que tener en cuenta que a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. Por eso no tiene sentido en economía del bienestar poner un copago por cada día de estancia en el hospital, pues no tiene ningún efecto en la reducción del uso excesivo e inapropiado, dado que es el médico el que ingresa y da el alta. Igualmente ocurre con las pruebas de laboratorio y de radiología (que tampoco se indica a sí mismo el paciente).

Los copagos no son selectivos ante el uso excesivo e inapropiado: elevan el umbral de dolor, molestia o preocupación que desencadena la acción de ir al médico (la muela ha de doler suficiente para obligarnos a ir al dentista). Pero el umbral no se eleva por igual para todos: los más hipocondriacos y con más renta se lo saltan, mientras que los más descuidados, y sobre todo, los más pobres, no llegan a superar dicho umbral hasta que el caso es muy agudo o avanzado. En particular, las acciones preventivas o de atención precoz quedan socavadas (lo que ocurre con la revisión periódica del dentista para la gente con menos recursos o con menor preocupación de su salud oral). El equilibrio en términos de eficiencia clínica y de equidad es claramente cuestionable.

Pero si al menos se ahorraran recursos al inhibir una buena parte del uso inapropiado, tendríamos como beneficio la liberación de parte de la presión asistencial. ¿Ocurriría esto? En general no, porque cuando disminuye la llegada de “clientes nuevos” (por las barreras de entrada), los servicios sanitarios tienden a ajustar al alza incrementando la intensidad asistencial y frecuencia de revisiones en los pacientes que están “en proceso”. Pobre resultado entonces: más gente fuera esperando que le duela lo suficiente como para hacer frente al copago y entrar en el sistema, y más gente sobretratada (al menos comparativamente) dentro del mismo.

¿Puede estar indicado el uso de algún tipo de copagos? No es descartable en absoluto, particularmente en su formato de “copago evitable” para inhibir conductas oportunistas de los usuarios sin mermar un ápice la capacidad de obtener servicios efectivos para las necesidades del paciente (un ejemplo sería el sistema de “precios de referencia” de los fármacos, donde se garantiza el medicamento, pero si el paciente quiere una marca comercial de precio superior, debe abonar la diferencia).

Posiblemente también podría desempeñar un papel como discriminador de prestaciones de baja utilidad terapéutica si la expansión irracional de la oferta de cartera de servicios no pudiera limitarse por la regulación planificadora. En todo caso, las políticas específicas de copagos deberían superar la carga de la prueba de sus efectos adversos sobre la equidad y la eficiencia social.

Es importante recordar que hay alternativas para racionalizar los servicios sanitarios mucho más efectivas que los copagos: dado que el grueso de las decisiones son tomadas por los médicos, el camino más corto para reducir el uso inapropiado es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o desarrolla. Pero para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… Es otra agenda de cambios estructurales que implica un contrato social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes. Demasiado complejo para la política posmoderna y efectista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la insoportable levedad del copago y vivir con la esperanza de que los usuarios aporten la financiación asistida que necesitamos para evitar una vez más enfrentarnos con los necesarios cambios estructurales.

10 comentarios:

antoni dijo...

Magnífico articulo. Recomendable lectura a todos. Estoy de acuerdo en casi todo. ¿ como solucionamos el principal problema de la sanidad española, la hiperfrecuentación? En gran parte la hemos autoinducido los profesionles desde hace muchos años y seguimos sín ser conscientes del grave daño al buen sistema sanitario que tenemos. Pero el riesgo moral de tenerlo todo gratis acesible ha modificado en dos décadas la percepción que tienen muchos ciudadanos de la función y el precio de nuestro sistema público. Si no estoy mal informado en la mayoria de Europa existe un copago en la utilización de los servicios de atención primaria- estoy de acuerdo en la valoración de su aplicación en los ingresos hospitalarios- tienen impacto sobre la salud del segmento más pobre de la población?¿empeora la probable universal ley de cuidados inversos?
Estoy totalmente de acuerdo con la responsabilidad compartida - ciudadanos, políticos, sanitarios- y con las medidas alternativas que se proponen pero recordando una frase de F. Abril Martorell la reforma sanitaria es un toro que en algún alguien habrá de enfrentarse porque cuanto más se tarda mas gana en peso y tamaño de los cuernos.
Para finalizar recomiendo un artículo publicado hoy en la sección de opinión de El País. Cómo impulsar reformas en plena crisis del profesor Anton Costas.

José Repullo dijo...

Gracias, Antoni.
La hiperfrecuentación no se si es un buen término; prefiero el uso excesivo e inapropiado; también tenemos el uso insuficiente e inapropiado (que no contamos, porque estamos desbordados).
Pero en todo caso es un problema en algunos ámbitos; por ejemplo en primaria y en urgencias; no en hospitalización ni en intervenciones quirúrgicas.
Honestamente creo que cualquier copago tiende a complicarle la vida a los más pobres, menos educados y con menos contactos; no se si le produce un daño grave en salud; seguramente no, porque estamos en la parte plana de la curva de rendimientos marginales de salud (es decir, que ya tenemos cubiertos unos servicios amplios y no es fácil mejorar substancialmente en cantidad o calidad de vida).
Por lo tanto, si hubiera alguna medida que redujera clara y específicamente el riesgo moral, podríamos plantearlo técnicamente, aunque tuviera un ligero efecto anti-equitativo o algún contratiempo en efectividad.
Pero no te creas que el armario de propuestas está tan lleno de este tipo de iniciativas.
Cuando abres la puerta del armario ves frases grandilocuentes y telarañas.
Un saludo y gracias por tus comentarios.

JOSE

Anónimo dijo...

Profesionalización de la gestión,el profesional responsable del gasto...

Bién, pero ...¿ quién educa a la población del consumo responsable de recursos? que, por ahora son gratuitos en su mayor parte , y como tales conseguidos sin ningún tipo de esfuerzos personales y por ende nada valorados??

Anónimo dijo...

La gestión en primaria pienso que no debería de separarse tanto de la gestión de la asistencia urgente hospitalaria.

Me refiero a dotación de presupuestos, pués están íntimamente relacionadas.

Os voy a poner un ejemplo: varón joven : 40 años,llega a mi consulta de atención primaria con un informe de urgencias hospitalarias.

Acude a revisión y por la medicación:

Leo el informe: pone en el diagnóstico algo así como" inflamación en pierna", los tratamientos eran creo recordar seguril, algo de corticoides ect..

Me pongo a explorarlo: se trata clínicamente de una TVP a nivel alto: raíz del miembro .

No tenía puesta heparina en el tratamiento, además la analítica general de urgencias le detectaban hipertrigliceruidemia.., glucemia muy elevadas,fumador ...enfín que no me voy a extender.

Le dediqué bastante tiempo a explicarle lo que eran los factores de risgo cardiovascular, le expliqué la posibilidad de que tuviese la TVP ( que era clínicamnte de libro), así que le dije que era conveniente que le hiciesen en urgencias hospitalarias una eco- dopler y lo valorase el cirujano vascular en el hospital de referencia.

Total que le convencí..., volvió al hopital: se tiró otras 6 horas de media allí, sin haberle hecho eco dopler, ni habrle valorado el cirujano vascular, eso sí:

Lo valoró otro R1 que le volvió a hacer su analítica general, su dimero D que fué normal y lo volvió a enviar a casa con otro diagnóstico algo inespecífico.

Total, que... tras por 3 veces haber acudido al hospital a urgencias( una media de 6-12 horas), y sin ser valorado por el vascular y con resultados este tipo de disgnósticos, consideré hacerle yo el seguimiento y tratamiento, heparina de bajo peso molecular, información sobre los factores de riesgo cardio vascular, ect.

Tuvo suerte aquel paciente,no hizo un TEP,dejó de fumar, perdió peso, se le controlaron la glucemias, ect, lo valoró el cirujano vascular pasada la fase aguda ya en consulta programada, que le hizo la eco , lo diagnosticó de TVP ( no me acuerdo cuanto fué la demora para la consulta ), se anticoaguló oral ...ect .

Conclusión: pagarles un sueldo ínfimo a los R1 en la puerta del hospital con el gran ahorro ecónomico que conlleva , pensando que es "rentable " en vez de a adjuntos, es ineficiente.

Hace ya tiempo que no derivo nada a las urgencias del hospital sobre todo de " noche", sabiendo que los atenderá un R1, procuró hacerlo por las mañanas sabiendo que habrá un "adjunto" que sí, que le costará más caro al hospital pero que beneficiará de " verdad" al paciente .

El caso del TEP no fué grave, se podía hacer segumiento en primaria pese a sus riesgos...

Pero es que he llegado a ver abdomenes agudos que sí que precisaban intervenciones
quirúrgicas urgentes para salvarles la vida al paciente, que si en las puertas hospitalarias hubiese habido personal cualificado, ( muchísimo más caro de pagar que un R1),no les hubiesen dado el alta, enviándoles a revisión a Primaria y gastando tiempo en volver a hacer otro informe para volverlos a derivar al hopital en las horas que se suponía habría algun médico cualificado: llamese adjunto, cirujano o lo que sea.

Si el hospital en la puerta de urgencias va bién : la primaria gana en calidad así como si la Primaria va bién, gana el hospital también en calidad.

Siento haberme extendido tanto.

Anónimo dijo...

Tal vez debido a la masificación de urgencias y la masificaión de consultas de A P, el proceso de " abuso de recursos" pueda autoregularse.

Una persona que quiera una cita urgente, llamada sin cita, cita no demorable o urgencia en primaria por un motivo realmente " demorable" se pensará no acudir al médico si la calidad de la asistencia y la espera se resienten debido a esta sobrecarga asistencial.

A lo mejor así no hará falta el copago.

Simplemente los ricos irán al privado para consultas demorables, vividas para el usuario/cliente/ paciente como no demorables y ni pisarán la sanidad pública.

De hecho las clases pudientes usan bastante la sanidad privada para consultas no graves y revisiones de distintas especialidades y dejan el uso de la sanidad pública para recetas, asistencia a enfermedades graves,y obtención de la incapacidad temporal, bajas.

José Repullo dijo...

Hay una trampa en eso de que si los ricos no vienen al SNS por cosas leves, liberan presión de la sanidad pública: un servicio público para pobres es un POBRE SERVICIO PÚBLICO. En cuantito no van todas las clases sociales (o al menos las clases medias), pasa a deslizarse por el tobogán de la beneficencia (ir a los coles públicos de barriada de inmigrantes...)

Otra cosa es que damos por supuesto que no valoramos lo que no tiene un precio... No quiero negarlo de plano; pero sí decir que hay investigación muy seria que dice que las cosas muy importantes para el ser humano no sólo no tienen precio, sino que si les ponemos precio las estropeamos (Dan Ariely cita ejemplos de un novio enfadado con su novia porque lleva mucho dinero "invertido" en invitarla a salir sin que "pase nada": el mero hecho de que saque a colación el vil metal le mete en un terreno pantanoso e intransitable.

Y por supuesto que simpatizo con el ánonimo que cree que tener gente competente en urgencias (incluso seniors) es uno de los mejores negocios que podrían hacer la primaria, la especializada y la sanidad pública...

gracias por los excelentes comentarios

Anónimo dijo...

A José Repullo: !!Claro que cuando a la sanidad pública dejen de ir las clases medias-altas, es decir: lo que has comentado: " un servicio público para los pobres es un pobre servicio" eso es así¡¡

Lo he comentado, porque con cierta tristeza creo que la sanidad pública es en lo que puede convertirse, ...

Pero bueno, hay que ser optimistas y buscar soluciones.

Un saludo.

Anónimo dijo...

Quizás podría evitarse el copago insistiendo en propiciar un consumo responsable de recursos y servicios por parte de la población.

Pero, ¿ cómo conseguir esto?.

José Repullo dijo...

No soy pesimista; creo que el sistema público español es bastante inter-clasista, como para que se convierta en un SISTEMA PARA POBRES; más bien se mantendra una utilización selectiva de clases medias y altas a la privada, pero con una fidelidad basica al sns como red de seguridad.

Sin embargo no soy tan optimista con la idea de la educación sanitaria para evitar el oportunismo de los usuarios; de este tema podríamos hablar en otro hilo de blog...

Anónimo dijo...

Sobre la educación sanitaria o el uso responsable de recursos por parte del usuario.

Si este problema no se aborda creo que nos vamos a quedar sin recursos.

El primer recorte no van a ser las prestaciones, ni la cartera de servicios, ...

El primer recorte lo estamos viendo y seguiremos viéndolo en la contratación de personal sanitario.

Quizás la población tome conciencia por sí sola , no lo sé.

Pero para eso debería de existir un sentimiento solidario con el prójimo ( en este caso el profesional)en la población y parece que éste es bastante escaso , por ahora, nunca hay que perder la esperanza...