En la página de opinión de El País de hoy me han publicado un artículo en el que intento expresar mi preocupación por el rumbo de la sanidad de Madrid; le he puesto un título un tanto colorista y al hilo de lo noticiable (“activos tóxicos...”), pero en este caso la metáfora me parece tan cercana que se torna en descripción.

Sé que mi forma de ver los temas no es la que domina en las protestas y reivindicaciones del sector (más proclives al enrocamiento en los modelos tradicionales de gestión administrativa): creo que Esperanza Aguirre ha torcido gravemente los consensos y sendas previas, pero que no hay que regresar al mundo apacible de las burocracias públicas, sino apostar decididamente por la reforma del gobierno y la gestión pública de los servicios sanitarios; si esto no se consigue, los que defendemos no sólo el aseguramiento público sino la gestión pública, estaremos siendo parte del problema y no de la solución; y estaremos dando armas a quienes buscan a través de la externalización de componentes de la provisión objetivos de beneficio particular y no ganancias de eficiencia y valor social.

Os paso el enlace; espero que os guste, o al menos que os parezca interesante.

http://www.elpais.com/articulo/opinion/Activos/toxicos/sanidad/madrilena/elpepiopi/20081015elpepiopi_12/Tes?print=1

Pago por desempeño ¿qué desempeño?

Jueves y viernes de esta semana en Toledo y con el apoyo del FISCAM tuvimos una interesante jornada de la Revista de Administración Sanitaria. Peter Key, un sesentón con la misma edad que el NHS dio algunas lecciones de sabiduría práctica, a modo de decálogo de recetas para utilizar en la organización del servicio de salud.

Me llamó la atención en particular un debate sobre el tema del pago por desempeño o por resultados; al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

Esto segundo tendría consecuencias devastadoras, pues ningún sistema de gestión e incentivación, por sofisticado que fuera, podría capturar las dimensiones, la complejidad y la dinámica de cambio tecnológico y de expectativas que supone la medicina y la sanidad. O sea, volvamos los ojos a modelos simplificados, basados en un contrato social entre sociedad, sistema sanitario, médicos y pacientes, con elementos de incentivación de carácter muy general y variado, y sin fantasías de control industrial de cada dimensión e item de servicio producido. Desempolvemos el profesionalismo para trabajarlo dentro de las disciplinas de la gestión.

Y gracias, Peter, por tus reflexiones. 

Un “Pacto de Estado” con Consejerías y según organigrama ministerial

No parece haber derroche de imaginación en este arranque del Pacto por la Sanidad. Seamos prácticos, estamos en crisis, y lo más sencillo es ir a lo práctico. En vez de buscar un conjunto de expertos independientes, crear un marco complejo que involucre el Senado y agentes políticos, sociales y ciudadanos, y buscar una agenda de temas abierta y ambiciosa que priorice los problemas estructurales, es mejor ir a lo seguro: seguir el organigrama ministerial para que las tareas queden bien encuadraditas en cada una de las direcciones generales, y usar el directorio habitual de las Consejerías de Salud de las CCAA, cuyos altos cargos están metidos ya en las bases de datos y tenemos gran facilidad de contactar y ellos de venir.

Lástima que en las organizaciones complejas la línea recta nunca sea la más corta entre dos puntos; tendremos problemas seguro: nos quedaremos en eso de pedir otro 1% más al Solbes de turno (ahora ya sí, todos a coro, como el Orfeón Donostiarra), y hacer un diagnóstico más de la situación, que no altere el statu quo de ninguno de los agentes institucionales que se van a sentar en las sillas de las comisiones.

Me temo, nos tememos muchos, que será otra oportunidad perdida. Pero deseamos ardientemente equivocarnos. Y los que llevamos desde 2004 pidiendo un nuevo Contrato Social para un SNS Sostenible estamos dispuestos a dar ideas y aportar trabajo (aunque aún nadie nos ha llamado); para empezar recordamos que los temas de la publicación de 20 autores de 2005, siguen dolorosamente actuales, y que, como ya anticipábamos, nos va a tocar afrontar cambios estructurales en el peor entorno económico posible (esto que ya parece que se puede llamar crisis). Recordemos la publicación referida, por si alguien tiene interés en rescatarla y desempolvarla:

Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005

Y para los que no se crean lo de un Pacto según organigrama ministerial, échenle una miradita a esta reseña:

Los comités institucionales constituidos son los siguientes:

- Comité de Políticas de Recursos Humanos, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su objetivo será elaborar una propuesta de política común que defina las necesidades del sistema y su adecuada planificación.

- Comité sobre Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia del SNS, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su finalidad será alcanzar un consenso sobre los criterios de mejora y ampliación de la Cartera de Servicios comunes.

- Comité de Políticas para la Racionalización del Gasto Sanitario, dependiente de la Secretaría General de Sanidad: su objetivo será la búsqueda de la eficiencia y la racionalización de los gastos para mantener la sostenibilidad financiera del sistema.

- Comité de Políticas de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior: su objetivo será definir una política común en este campo, establecer un calendario vacunal común y lograr que la salud pública sea un elemento permanentemente presente en todas las políticas.

- Comité de Políticas de Calidad e Innovación, dependiente de la Dirección General de la Agencia de Calidad: mantendrá una estrecha relación con los profesionales y los pacientes para asegurar la presencia permanente de la calidad y la innovación en las distintas políticas del sistema sanitario público.

- Comité de Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas, dependiente de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas: trabajará en la búsqueda de consensos que ayuden a vencer al consumo mediante una adecuada asistencia sanitaria.

El saber es un estorbo

Decían eso de que el saber no ocupa lugar, pero algunas evidencias parecen indicar que en la vida pública lo hace y además produce dolor de cabeza.

Atribuyen a Keynes esta brillante idea:

“There is nothing a government hates more than to be well-informed; for it makes the process of arriving at decisions much more complicated and difficult”

En español: “No hay nada que un gobierno aborrezca más que el estar bien informado, dado que el proceso de toma de decisiones se vuelve mucho más complicado y difícil”

Y en efecto, parece que varios acontecimientos recientes lo ilustran: en los nombramientos de políticos sanitarios para cargos ministeriales o consejeriles, parece que ser experto en el tema a gestionar se convierte en una barrera infranqueable para acceder al cargo (no me hagan dar nombres, pues hay demasiados a derecha e izquierda); igual ocurre en los responsables de los partidos políticos para la sanidad; y por supuesto en los nombramientos de altos cargos institucionales y gerencias de centros y programas sanitarios.

Pensando en el asunto, quizás tenga su lógica; si la lógica política me indica que debo abrir un hospital en un lugar, poner en marcha una libre elección, o una garantía de tiempos de espera, casi es preferible no complicarse la vida con las implicaciones financieras o técnicas de la propuesta; especialmente si los costes de esta medida pueden ser arrojados a la legislatura o a la generación venidera.

A más conocimiento, más preocupación y sufrimiento. Y como nadie quiere vivir en un valle de lágrimas, la inconsciencia atrevida se abre lugar e impulsa hacia arriba a los más fieles y desenfadados practicantes del arte de la política postmodernas.

¿Qué hacer?; difícil… al menos desde el mundo del conocimiento, ya que se están volviendo casi inmunes a la influencia de cualquier evidencia científica que les lleve la contraria …    

¿Hay alguien ahí?

Vuelta del verano; sólo se me ocurre poner esta portada de un conocido disco de Supertramp; la historia (o leyenda urbana) de la década de los 70 en la cual el laborismo estaba desbordado por sus propias contradicciones y acosado por las reividicaciones sociales; Margaret Thatcher se preparaba para el asalto de la nueva derecha liberal al gobierno, mientras el país se sumía en una crisis de la cual el gobierno de James Callagham parecía hacer oídos sordos. Esto dicen que indicaba la portada de Supertramp de este disco ...

Negar la realidad es un mecanismo de defensa basatante inmaduro; es lo que parece que se lleva en este momento.

En 2005 propusimos muchos abordar reformas estructurales del SNS; entonces podía dejarse para otro momento, y de hecho es lo que se hizo; ahora, que las condiciones económicas e institucionales son mucho peores, parece que no habrá más remedio que desempolvar parte de los problemas que subyacen.

En fin; salimos de los sueños y entramos en las pesadillas ...

Seguiremos conversando

qué calor ... vamos cerrando el kiosko

El Consejo de Ministros ha levantado el acta de la separación del Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo; en el nuevo organigrama de éste, ya se anticipa esa clásica fórmula de la dependencia orgánica de uno y funcional de otro, junto con comisiones que asegurarán la coordinación más coordinada.

Esto es lo que viene hoy en la reseña del Consejo ...

Régimen de Actuación d el Instituto Carlos III

La nueva estructura aprobada por el Consejo de Ministros fija, además, la creación de una Comisión Mixta con el Ministerio de Ciencia e Innovación, que establecerá los procedimientos para coordinar la participación de ambos Departamentos en las actividades del Instituto de Salud Calos III.

En concreto, el Ministerio de Sanidad y Consumo se incorporará a la toma de decisiones sobre las funciones del Instituto de Salud Carlos III en las materias relacionadas con:

• Control sanitario y epidemiológico.
• Salud ambiental.
• Escuela Nacional de Sanidad y Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
• Aquellas otras que guarden relación con el Sistema Nacional de Salud.

Bueno ... no seamos pesimistas, y demos tiempo al tiempo; un alto cargo de sanidad me comentaba ayer que igual ahora vamos incluso a formalizar mejor las relaciones entre partes, y que podría ocurrir que mejoraran las sinergias sobre la base de proyectos... yo le dije que todo era posible, pero que en principio esto supone remar río arriba, y que siempre esto es más difícil y cansado que hacerlo aguas abajo.

Como dirían en la bolsa ... esto ya estaba descontado.

Alrededor de nosotros empieza "la caló"; y lo más sensato es enfriar los blogs hasta final de agosto o primeros de septiembre... espero que podáis pasar estos meses sin tener que entrar a ver lo que ponemos aquí; de todas formas, quien tenga la necesidad irresistible de decir algo, puede colgarlo como respuesta a este mensaje; como veis este blog es inmoderado, en todos los sentidos.

Felices vacaciones

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.