miércoles, 19 de diciembre de 2007

La Externalización como Disgregación


Ayer se reunieron radiólogos, analistas, inmunólogos y microbiólogos de Madrid, preocupados por la externalización de estos servicios en los nuevos hospitales de Madrid, a favor de entidades o empresas (¿públicas?) que van a prestar estos servicios para el conjunto de dichos hospitales.

Lo que significa desde el punto de vista de la ciencia gestora es claro: los servicios centrales pasa a considerarse como un suministro de servicios que se separa del núcleo clínico de producción, y que por tanto se aparta de la “cadena de valor” propia del sector (entrando en la categoría de servicios hosteleros y generales). Un salto de enorme atrevimiento y osadía, que desatiende aspectos técnicos evidentes (por ejemplo, la necesidad de interacción presencial con el paciente en muchas técnicas), no da respuesta a la clara necesidad de interacción cotidiana entre clínicos y analistas (lo que está relacionado con la calidad asistencial), y pone en riesgo la colaboración para docencia e investigación.

A esto, los profesionales implicados añaden una clara sensación de maltrato: por el fondo (analistas como “churreros” y radiólogos como “fotógrafos”) y por la forma; ayer claramente se veía un daño a la autoestima, y una irritación con compañeros y organizaciones (sindicatos médicos, colegios profesionales...) que ante esta situación responden con un silencio clamoroso.

Defender esta medida desde la economía del sistema sanitario es controvertido: al externalizar los servicios centrales, se disipa el papel de “feed-back” negativo (acción del analista como consultor y modulador de la demanda de los clínicos) y estos servicios tienden a actuar como “feed-back” positivo, estimulando la demanda (servicio pedido = servicio facturado). Por eso, aunque las grandes empresas mega-servicios pudieran por economías de escala reducir costes unitarios de algunas pruebas, es casi seguro que el coste total aumentaría, pues sería inevitable la inducción de un uso excesivo e inapropiado.

No es fácil entender porqué la Consejería de Sanidad se mete en estos territorios tan poco recomendados desde las perspectivas técnicas y gestoras. La ausencia o debilidad de explicaciones (no basta con recurrir a argumentos tecnológicos o de modernidad), hace que cunda la sensación de que existen intereses particulares que están alterando la brújula de los decisores públicos. Lamentable situación de ser cierta para el Servicio de salud de Madrid.

lunes, 17 de diciembre de 2007

Expandiendo el Compromiso Hipocrático

Aunque en su versión original el Juramento Hipocrático tiene el aroma del mundo antiguo, es un breve texto donde aparecen con claridad los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia , exigencia de integridad moral, y compromiso de privacidad y secreto profesional; y todos estos elementos se dirigen al enfermo, y consolidan una relación de confianza esencial entre médico y paciente que ha durado hasta nuestros días. http://es.wikipedia.org/wiki/Juramento_Hipocr%C3%A1tico

La creación de los sistemas públicos de salud (como esquemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar que integran a casi toda la población en la mayoría de países desarrollados), ha hecho posible extender los avances científicos y técnicos de la medicina a una escala impensable anteriormente, pero también han permitido el desarrollo de la propia ciencia y técnica médicas (a través del aporte estable y a gran escala de fondos económicos y de pacientes).

Estos sistemas han alterado profundamente el rol del profesional médico liberal, integrándolo en instituciones y configurando relaciones de empleo; la relación doble de agencia, por la cual el médico tiene que compatibilizar su compromiso hipocrático ante el enfermo individual, con las obligaciones ante el empleador que representa al sujeto social, es una de las situaciones y tensiones nuevas que caracterizan el escenario médico actual.

La moderna medicina no puede entenderse como praxis médica individual y liberal; se necesitan equipos, se trabaja en redes asistenciales, y es inevitable la existencia de esquemas de aseguramiento colectivo; por eso el Compromiso Hipocrático, siendo vigente como exponente de la lealtad principal ante el paciente individual que establece el vínculo de confianza con el médico individual, es insuficiente para comprender y manejar el escenario actual: se precisa expandir este compromiso para incluir a la sociedad y a los sistemas públicos de salud dentro de la obligaciones de la medicina en el mundo moderno.

La Organización Médica Colegial española en 2005 hizo un notable y meritorio avance en la definición de este "nuevo contrato social de los médicos en el SNS"
http://www.cgcom.org/notas_prensa/2005/05_02_16_contrato_social.htm

La semana pasada, su Secretario General, Juan José Rodríguez Sendín, en un "desayuno de Price", situó los retos de modernidad de la OMC en estas mismas coordenadas. Bienvenido sea la senda que nos permita avanzar en el desarrollo de consensos para la profesión médica, que hagan más compatibles los parámetros éticos que la fundamentan, con las condiciones actuales de desarrollo profesional.

domingo, 9 de diciembre de 2007

¿Medicina Basada en la "Eminencia"?

John Gabbay dió una conferencia el pasado día 5 de diciembre, en unas jornadas de la Agencia de Calidad sobre calidad y evidencia científica en la toma de decisiones.
Los tiempos están cambiando, y los argumentos de tradición, autoridad o jerarquía (eminencia) deberían ir dando paso a modelos de constatación científica (evidencia).
El problema surge cuando vemos lo complejo (y caro) que resulta evaluar tecnologías y medicamentos; es difícil el "assessment", de corte más científico (el que habitualmente hacen las agencias de evaluación de tecnologías y medicamentos); pero aún más lo es el "appraisal", que tiene un enfoque más amplio para la valoración de ventajas y costes de cara a aconsejar su financiación pública (lo que hacen agencias como el NICE británico).
Podemos aprovechar el conocimiento de otros países; "globalizar la evidencia y localizar la decisión"; pero nuestra "decisión" añade una dificultad adicional: la fragmentación del "decisor" sanitario (17 responsables políticos autonómicos más uno central), condiciona una gran debilidad (costes de interferencia políticos) que complica tomar decisiones racionales.
¿No sería mejor para todos tener un "HISPA-NICE", prestigiado y legitimado, y cuyas recomendaciones evitaran a los políticos entrar en una competición irracional para incorporar cobertura, prestaciones y tecnologías?

martes, 4 de diciembre de 2007

Saludos ...

Doy la bienvenida a cualquier curioso que se asome a este blog, que quiere ser un foro abierto al debate.

Inicio estos comentarios en la soledad de mi ordenador doméstico, pero a partir de ahora iré invitando a otros amigos a subirse como protagonistas a este proyecto, y por supuesto, a cualquier visitante a poner sus ideas abiertamente en este espacio de reflexión comprometida y en libertad.

Lanzo unas preguntas: ¿porqué nos duele el SNS?; ¿porqué nos encontramos a menudo diciendo "no es esto, no es esto"?; ¿tienes la sensación de que este sentimiento se relaciona con el de los médicos y enfermeras que están cada vez más "quemados" con su práctica profesional en el entorno público?