Asimetrías llamativas en los malos tiempos

Cuando tocan vacas flacas las desigualdades entre los que tienen (dinero, poder, información, etc.) y los que no tienen se hagan más conspicuas e irritantes.

Pero es precisamente en estos momentos donde más difícil es evitar que los poderosos se escaqueen del esfuerzo colectivo.

Hace poco escribí en la Revista de Administración Sanitaria electrónica un artículo con el título “A la crisis se viene llorado de casa” donde (confieso) al menos me quedé a gusto protestando en el monte virtual por el penoso espectáculo que estamos presenciando; invito a visitarlo: http://www.opinionras.com/index.php?q=node/2291; y abajo trascribo un párrafo:

Tesis central: las políticas redistributivas han de hacerse todos los días; el “reformismo” es una acción de gobierno cotidiana que exige un manejo inteligente y comprometido de los poderes del Estado; exige profesionalización de la función pública y ejemplaridad de los políticos; precisa conocimiento y articulación consistente de acciones a lo largo de los años. Más aún, el “regeneracionismo” supone ser capaz de abordar cambios estructurales de calado; y en todo cambio molestamos a adversarios y a amigos; pero gobernar es lo que tiene; supone ajustar intereses en conflicto, y buscar alinear la acción del sujeto social a una mayoría, a través de proyectos de acción social que mantengan una coherencia razonable.

Pena de Muerte + Comercio de Órganos

A veces una pequeña gota de horror concentra tanta maldad que nos enfrenta al lado oscuro de forma definitiva. La noticia del comercio de órganos se junta con su extracción de los condenados a muerte ejecutados en China. Qué forma más insoportable de juntar dos delitos de lesa humanidad.

Si a alguien no le repugna, debería hacérselo mirar; por mi parte me niego a dar argumentos para justificar mi crítica y mi repulsa. Sólo diré que como miembro de Amnistía Internacional y como ardiente defensor de nuestra organización altruista de trasplantes, esto me deja profundamente abatido, y convencido de que a la humanidad le queda bastante para salir de la barbarie (China, ¿socialismo o barbarie?... que cada cual decida)

Ciclogénesis sanitaria: La hora del “tío la vara”

Estamos en crisis y hay que pagarla. La convalecencia económica nos va ha seguir acompañando en este -2010, pues seguiremos en recesión y con “respiración asistida”.

Se acabó el modelo sanitario del inmovilismo perpetuo y de la “magia del rescate”, que nos ha venido acompañando de forma continuada y que se ha caracterizado por tres elementos de nuestra “cultura nacional”:

1. Todos queremos más,…todos queremos más…
2. Santa Rita - Rita, lo que se da…
3. “M” el último (sin interpretaciones apologéticas).

¡Qué será de nuestros políticos sanitarios, modositos ellos y gestuales, cuando el sistema sanitario desbarranca y ya no será posible el jubileo pasacalles concitando a la turba sociológica, cortando cintas por doquier y besando “yayos” a tumba abierta!

¡Qué será de los impíos y cochambrosos “PDF”, instrumentos financieros cosmológicos, socialmente ineficientes, y que imputan sin luz ni taquígrafos ” el marrón “ a las próximas generaciones!

¡Qué lástima! Ya no podremos servir a la vez a Dios y a las riquezas (con perdón)… o dicho en Román Paladino, ya no podremos servir al “dios mercado” y al sistema sanitario público (por tanto, a la sociedad), simultáneamente. La política del no molestar a nadie (sobre todo si te pueden “reñir”) y del “saludo al sol” sólo funciona en el ciclo expansivo económico, pero no en el contractivo. Ahora también toca hablar con los “malos”. Y estos no son de los que dan un paso atrás, porque entre otras cosas su “jugoso circulante” aguanta cualquier tsunami económico.

Los “radicales libres” han penetrado de forma silente en todos los tejidos del sistema sanitario, oxidando la política sanitaria y desvalorizando los principios de legitimación del propio sistema. El liderazgo político y ético es hoy más necesario que nunca, por que ha llegado el momento de pronunciarse claramente sobre la sostenibilidad financiera y social, para que el SNS no se nos vaya por la barranquilla.

Llueve sobre mojado y es la hora del incorruptible “tío de la vara” para que ponga “orden y concierto” sobre la itinerante y afligida “fauna sanitaria”.

Pero vayamos al grano y hagamos algún comentario (esta vez más formalmente) sobre el inaplazable reformismo sanitario, y sin apreciaciones exegéticas.

Algunos creemos que el SNS está en el diván desde hace muchos años, pero las autoridades políticas siguen sin querer enfrentar la crisis larvada con espíritu reformista, poniendo encima del tapete los problemas financieros, organizativos, de arquitectura institucional y de modelo de gobierno y de gestión, así como los mecanismos de cohesión social, aun sabiendo que las “tripas” de nuestras cuentas sanitarias están crónicamente alteradas. Sin embargo, “como somos así”, tenemos la esperanza de que el denominado Pacto por la Sanidad, pondrá en valor alguna iniciativa de cambio institucional, económico y social.

Ya sabemos que el SNS no está, pero “hoy más que nunca” si se le espera; en todo caso habrá que resucitarlo o reinventarlo como sucede casi siempre cuando saltan todas alarmas en los presupuestos sanitarios autonómicos, como ya está sucediendo.

El “llanto y crujir” de dientes de las CCAA se hará notar especialmente en los últimos meses de este ejercicio económico del 2010, cuando se tengan que pagar las nóminas con el complemento de carrera profesional para el personal sanitario, así como la insufrible e insostenible factura del insumo farmacéutico; pero ya no aparecerá la mano dulce del rescate.

Es evidente que desde los poderes de gobierno no ha existido, salvo excepciones, voluntad política prioritaria para que “la sanidad” tenga la preferencia pública y social que corresponde a un sector estratégico, no sólo por su magnitud económica y entidad institucional, sino también por las dimensiones generativas de valor social, redistribución de renta, empleabilidad, innovación tecnológica, capital cognitivo y acervo cultural.

Creemos que renunciar a las necesarias transformaciones en la estructura organizativa y en el modelo de gestión pública de los servicios sanitarios, es crear las condiciones para que las inercias políticas -marcadas por la urgencia y la búsqueda de soluciones “imaginativas” a problemas inveterados-, se orienten hacia intereses de mercado, como hoy acontece en determinadas CCAA., alterando el proceso de continuidad asistencial y la concepción integrativa, multidisciplinaria y comunitaria de la práctica profesional.

Tal vez, por todo ello, la pregunta de la certeza sería: ¿Qué explica realmente este histórico desentendimiento de la política institucional, es decir, de los sucesivos y respectivos gobiernos, con respecto a las necesidades y a la sostenibilidad del SNS?. Creemos que, entre las muchas razones que podrían justificar este hecho, existen al menos cuatro que consideramos más relevantes:

La primera, que ni el gobierno central ni las comunidades autónomas han percibido, ni fundamentado la sanidad pública como un sistema nacional, sino como un conjunto heterogéneo de instituciones y servicios bajo diferentes responsabilidades políticas. El resultado lo podemos constatar en el déficit institucional de coordinación sanitaria y cohesión social.

La segunda razón para explicar el desinterés y miopía política por la sanidad tiene que ver con los propios agentes internos del sistema. Políticos, gestores, profesionales y agentes sociales no han conseguido alinear, de forma co-responsable, estrategias de política sanitaria comunes y desplegar procesos reformistas imprescindibles en clave de sostenibilidad.

La tercera razón que explica el inmovilismo perpetuo y la falta de voluntad política en reformar el SNS es, naturalmente, el extraordinario interés de lo que eufemísticamente denominamos las fuerzas del mercado en que el sistema siga siendo como es. Nadie parece desea perturbar el benevolente equilibrio de distribución de privilegios, de ineficiente estabilidad y de mantenimiento del status-quo económico en el sector. Además, la relación entre industria, intermediación agencial y política ha llegado a ser virtuosamente confortable, más allá de los intereses generales del propio sistema sanitario público.

Por último, la cuarta consideración que justificaría la parálisis reformista del sistema sanitario obedece a la pasividad y “laisser fair” de las élites (altos funcionarios/jueces/banqueros/periodistas/etc...) ante el deterioro del SNS, al cubrir estos colectivos desde una posición de privilegio sus necesidades de servicios sanitarios a través de las “válvulas de escape” de un sistema abierto.


El SNS precisa básicamente de buen gobierno, ejemplaridad política y capital social, humanista y ético. Porque las competencias esenciales de nuestro sistema sanitario público, tanto profesionales como tecnológicas, tienen una notable distinción competente y los ciudadanos confían en ellas.

No debemos olvidar que no hay ningún sistema social que sea sostenible cuando la “maleza” penetra de forma silente en los diferentes estratos de la vida política, social y profesional de los servicios sanitarios y, además, la cultura organizativa interna acepta esta perversión de la ética pública y del clima social como una realidad inevitable.

Tenemos por tanto que rediseñar los órganos de gobierno y sus funciones, así como reimplantar las estructuras de participación en el conjunto del sistema, así como crear una arquitectura estratégica para la coordinación, supervisión, arbitraje y establecimiento de políticas comunes; justamente todo ello para ejercer -con liderazgo- el buen gobierno multinivel, que lleve consigo la asunción de responsabilidades, buenas prácticas y rendición de cuentas.

Son necesarias iniciativas políticas con carácter prioritario para garantizar la calidad asistencial, incrementar la financiación pública acorde con la riqueza y las características socioeconómicas del país (siendo a la vez exigentes con la política de equilibrio presupuestario y fiscal), mejorar las competencias esenciales de los servicios públicos (capital intelectual, tecnológico y social), racionalizar las prestaciones y servicios sanitarios en términos de efectividad y coste, y por último, priorizar en función de las necesidades y resultados en salud.

Algunos creemos en la virtualidad de conjugar estas líneas reformistas con un avance legislativo y social relevante que “ponga a punto” la normativa de soporte básico de nuestro SNS, ya que una buena parte de la misma ha quedado o bien obsoleta o técnicamente inaplicable a tenor de los cambios que han acaecido en el sistema sanitario público en los últimos años. En suma, hacer de la necesidad virtud y subsanar la “aluminosis” de los cimientos normativos de nuestro SNS. “A grandes “problemas” grandes remedios”.

Sabemos que las iniciativas de reforma sanitaria no van a llegar del sector económico ni de la intermediación oportunista y corporativa; bien al contrario, muchos de estos agentes están en el mejor de los mundos asentados en el confortable bienestar a costa de las debilidades políticas y gestoras que aquejan crónicamente a los servicios sanitarios públicos.

Hoy el SNS carece de una estrategia global para mejorar su eficiencia y garantizar un crecimiento internamente sostenible. Ello precisa inexcusablemente de nuevos instrumentos de gestión pública para controlar todas y cada una de las funciones y procesos esenciales de la cadena de innovación y de valor del conjunto del sistema.

Sin duda, los agentes internos del sector (políticos, gestores, profesionales, agentes sociales,…) tenemos una importante responsabilidad en la sostenibilidad. del sector sanitario público. Debemos buscar, bajo formas de buen gobierno sanitario, nuestra contribución al cumplimiento del programa de consolidación y rectitud fiscal propuesto por el Gobierno de España, (http://www.meh.es/), a la vez que mejoramos la calidad y eficiencia en las funciones principales de los servicios sanitarios públicos.

A ”grosso modo“, hoy necesitamos por tanto la versión virtuosa del buen gobierno y menos logias interesadas y targúmicas (explicativas) de nuestros males puestas en escena por los thin-thank y grupos de presión del lado oscuro del sector; para todos éstos “apóstatas” ya sólo nos queda el “tío de la vara”, para que haga justicia social, como Dios manda.

Luis Ángel Oteo Ochoa

¡Las mujeres y los niños primero!

Cuando se anuncian graves problemas financieros para la sanidad pública y en medio de una alambicada y atrevida reorganización de los sistemas de organización y derivación (lo del área única y la libre elección), parece que no es fácilmente comprensible lo de decir, ¡hasta luego lucas!

Algunos lo dan por bueno, con tal de cambiar de Consejero; es como decía Washington Irwin: cuando el viaje es largo en la diligencia, es conveniente cambiar el culo de posición, aunque sea para repartir la molestia y probar algo nuevo. Pero no estoy convencido que este cambio a medio camino añada alguna virtud novedosa al ejercicio del gobierno en la sanidad de Madrid.

Decían que el Titanic se estaba hundiendo, y el capitán iba corriendo hacia las barcas adelantando a todos; un grumete le dijo: mi capitán ¿y las mujeres?; a lo que éste respondió: ¡para pensar en mujeres estoy yo ahora!

Malo el chiste, pero peor la situación real. Sancho cosas veredes. En otra entrada hablaremos de las medidas de sostenibilidad …

OFENSIVA FINAL DEL ÁREA ÚNICA DE MADRID

Comentario rápido de los dos borradores de decreto que desarrollan la Ley 6/2009 de libre elección – área única

José R. Repullo
24 de febrero de 2010

a) Borrador de Decreto de estructuras básicas sanitarias y directivas de atención primaria de salud del área única de la CM.

En pocas palabras: Decreto de extinción de estructuras de área y de jerarquización bonapartista de la organización profesional de atención primaria.

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

Hay zonas básicas de salud (aunque el otro decreto –libre elección- las vacía de contenido funcional), que se redefinen en anexo (no difundido); entre la zona básica y la región no hay nada, salvo una gerencia única para toda la CA, con una serie de direcciones funcionales o territoriales que carecen de interés práctico, pues toda la autoridad se concentra en un único punto del organigrama a nivel regional.

Entre los 257 centros de salud (+158 consultorios locales en medio rural) y la región no habrá un marco territorializado, estable y con contenidos de gestión de servicios. Parece un despropósito organizativo evidente. Supone un abandono a su suerte a toda la red de centros de salud. No puede haber inteligencia gestora para lidiar desde un único vértice con cerca de 300 nodos que acumulan problemas y necesidades cotidianas, y que precisan consultar y gestionar asuntos cuyas implicaciones económicas, materiales, y de personal precisan de unidades directivas y administrativas que no están construidas en su ámbito territorial, sino colgadas de una única estructura regional.

Cada edificio (centro de salud) tendrá un Director (para los equipos de atención primaria –uno o varios- que estén en el mismo); éste substituye a los coordinadores, y aunque se aceptan algunos principios de convocatoria pública, concurrencia y mérito (curiosa conversión tardía a principios de buen gobierno), la figura que dibuja es la de un directivo de línea, que rinde cuentas arriba, y supervisa el trabajo de los de abajo. Un modelo fabril con rol de capataz, que ha de ejercerse a tiempo parcial (aunque en condiciones especiales se le pueda eximir parcialmente de la función asistencial).

El rol que se dibuja para Director del Centro de Salud es irreal y contradictorio; aparentemente se intenta superar la imagen de corte más “cooperativista” y horizontal del “coordinador de EAP” (una especie de primus-inter-pares), para que tenga más fuerza gerencial; pero por otra se le mantiene atrapado en el marco laboral del equipo, ni siquiera se le libera de oficio de parte de la carga asistencial, se le añade más de un equipo a su mochila, y se le presiona con una responsabilidad directiva para la cual no parece que tenga recursos de poder o autoridad suficientes.

Dos errores: buscar modelos jerárquicos lineales para organizaciones profesionales complejas (“el tío de la vara” no es la solución); y dejar a 257 directores abandonados a su suerte, habida cuenta el abismo entre el centro de autoridad y gestión regional, y estas unidades locales tan numerosas y dispersas (quizás un call centre para directivos pueda consolarles, pero no evitará que sigan solos en la lejanía).


Se extingue de forma expresa y absoluta, y sin recambio, las normas básicas de funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria de 1988 (y, obviamente todo lo que se oponga a lo establecido en el propio Decreto).

Este ensañamiento normativo tan inespecífico como arbitrario, lo que busca es completar la obra destructiva de todo vínculo organizativo y todo criterio ordenador de la práctica de la atención primaria. Lo mismo que en otro decreto, la orientación política de ambos es la desregulación; una fe insólita en la mano invisible que ajuste oferta y demanda, y una irresponsable hostilidad a cualquier racionalidad técnica (gestora o planificadora).


b) Borrador de Decreto por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria, y de hospital y médico en atención especializada…

En pocas palabras: Decreto de libérrima elección sin organización ni reglas de juego: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga (apáñate como puedas, querido paciente y querido médico)

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

El paciente puede cambiar sin limitaciones (incluso diariamente) de profesional de atención primaria; este deberá aceptar sin límite cuantitativo todo lo que se le venga encima; sólo puede negarse individualizadamente (incompatibilidad de caracteres con pacientes concretos, y según decida el Director de su centro). Suponemos que el médico de primaria (componente capitativo) podrá cobrar más con cada paciente que le elija (cosa que no ocurre en el modelo salarial del especialista).

El sistema queda tan des-regulado, que casi se echan de menos borradores anteriores donde se ajustaban algunas normas para las visitas domiciliarias médicas y de enfermería en el caso de que el paciente eligiera un médico de familia de fuera del área. Aquí se ha decidido no andar con tonterías ni sutilezas. Ni cupo máximo, ni demás blandenguerías; cada cual que haga lo que quiera, que la Consejería mirará cuidadosamente para otro lado. La libertad como valor máximo y absoluto, parece concretarse en la ausencia de responsabilidad pública.

A quien se le “prescriba” la atención hospitalaria (¡cielos!, prescribirla como una aspirirna… ¿no habrá otro sinónimo más apropiado?), podrá ir al hospital, servicio y médico que quiera; se le ofrecerán carteras y catálogos de procesos, así como un telemático sistema de citación para ir concertando citas; sin más limitación que el que para un mismo proceso no podrá ser atendido en varios hospitales (y también una confusa referencia a centros hospitalarios de referencia, que se cuidan mucho de definir qué o cuáles son).

El texto, aquí también, ha empeorado los borradores anteriores que circulaban; lo que no dice es más importante que lo que dice: al no establecer ningún mecanismo de financiación cruzada (el controvertido “dinero sigue a paciente” de propuestas previas), lo que significa es que el vector que va a determinar la relación de la demanda y la oferta va a ser en positivo la atractividad de hospital y servicio (cercanía, reputación, recomendación del generalista), y en negativo la espera acumulada para acceder al recurso.

Este modelo se torna en realidad en un no-modelo; ante los problemas prácticos de regular la relación entre oferta y demanda, intentar compensar los mayores costes variables que soporta el hospital o servicio más elegido, e intentar derivar incentivos adicionales para los servicios y profesionales con mejor desempeño, el Decreto ha decidido simplemente obviar tanto lío, y dejar las cosas a su aire, las persona a su libre albedrío, y el sistema manga por hombro.

Si no hay decisiones organizativas y asignativas, este sistema de libérrima elección de hospital, servicio y médico, lleva en la práctica a que la Consejería de Sanidad desintegre su acción sobre oferta y demanda: por una parte, podrá seguir haciendo inversiones y asignación presupuestaria de acuerdo a sus propias preferencias (por lo tanto, el crecimiento o abandono de los centros y servicios dependerá en buena medida del juego cortesano y de las amistades peligrosas); y por otra, dejará que la demanda busque la oferta, y se ajuste en función de la deseabilidad del servicio y de la espera del mismo.

Será la obstinación y estupidez del paciente (como ahora en la lista de espera quirúrgica) la que le ate a su hospital general próximo masificado, en vez de viajar al otro lado de Madrid para que le vean dos meses antes; seguramente también quedará excluido del cómputo de espera de consulta por su propia culpa…

La excusa de la libre elección sirve para abdicar de planificar poblacionalmente, oculta los molestos problemas de accesibilidad, y evita tener que enfrentarse a dilemas de equidad. Qué confortable es abandonarse a la mano invisible, vía racionamiento implícito e invisible. Como decíamos al principio: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga; Apáñate como puedas, querido paciente y querido médico.


Comentario final:

Por supuesto que en el debate de ambos decretos, la Consejería de Sanidad podrá argumentar que tiene otros conejos en la chistera; de hecho, la Ley 6/2009 tenía un carácter derogador y habilitador masivo y excesivo (borraba la pizarra y anunciaba que la reescribiría en sucesivos decretos). Pero estos decretos siguen usando la misma técnica: siguen derogando y des-regulando, y habilitando de forma impropia a decisiones de cada vez menor nivel.

En este juego de oportunismo y ventaja del poderoso es difícil no desorientarse; pero la realidad es testaruda; el camino es incorrecto; los problemas están ahí, y a partir de estos dos Decretos, la Consejería asume una huida hacia delante, donde abandona irresponsablemente a su suerte a los servicios sanitarios de Madrid, y extiende una cortina de humo para intentar atravesar el desierto de la crisis presupuestaria sin asumir los resultados de sus acciones (e inacciones), y llegar a revalidar el poder en las próximas elecciones autonómicas de 2011.

La política partidaria sobre la responsabilidad institucional. Y esta vez de forma abierta y descarnada. Mala noticia para todos; para los pacientes, para los profesionales, para los trabajadores de la sanidad de Madrid. Mala herencia que va a afectar a las siguientes generaciones.

PROFESIONALISMO 1, BUROCRACIA 0

Pocas palabras hacen falta para entender que el tribunal que figura abajo, para unas plazas de médicos que convocó en 2008 el Ministerio de Sanidad y Consumo, no era competente para juzgarlo por lo perfiles administrativos de sus componentes. Algunos lo comentamos escandalizados; otros, afortunadamente, como la Organización Médica Colegial, parece que hicieron algo más práctico, y recurrieron ante este sinsentido.

El resultado es que la Audiencia Nacional ha anulado la Orden de la convocatoria, exigiendo que al menos la mitad más uno de los miembros tengan la titulación exigible para la plaza que se ha de desempeñar. Se sale de lógica la sentencia; y marca con claridad la insensatez de la convocatoria.

Como aquí llueve sobre mojado (nunca mejor dicho en estas épocas borrascosas), hay que señalar el irrefrenable afán de los cuerpos generalistas de administración pública por entrar y mandar en todos los rincones de la función pública. Este pequeño caso, es sólo un síntoma de la desmesura de estos altos funcionarios, que tienden a negar sistemáticamente el principio de especialización, enarbolando un generalismo temerario que lleva a negar un valor fundamental en la nueva gestión pública: el profesionalismo.

Enhorabuena a la OMC; cuando toca felicitar, toca hacerlo públicamente y comprometerse; la senda de la autonomía profesional responsable no es la más fácil; pues toca estar a las duras y a las maduras. Y en este caso, la función de evaluar competencias y desempeños, es precisamente uno de los aspectos donde el mejor profesionalismo debe aplicarse para estimular las mejoras en la función pública.

Como testimonio final, en el recuadro trascribo el cuadro de tribunal de la precitada oposición; que cada cuál lo vea por sí mismo y se forme su propio criterio

José R. Repullo
Médico y funcionario público de las escalas de Médicos Inspectores de la Seguridad Social, y de Investigadores Titulares de Organismos Públicos de Investigación

REFERENCIA

ORDEN SCO/3377/2008, de 4 de noviembre, por la que se modifica la composición del Tribunal calificador del proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo de Médicos Titulares, convocado por Orden SCO/ 2802/2008, de 19 de septiembre.


Tribunal titular: 3 NO MÉDICOS (PRESIDENTA Y SECRETARIA) Y 2 MÉDICOS

Presidenta: Doña Carmen Castañón Jiménez. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado. Licenciada en Derecho.

Secretaria: Doña Silvia Blázquez Herranz. Personal Estatutario de la Seguridad Social Grupo A. Licenciada en Derecho.

Vocales: Doña Julia González Alonso. Cuerpo de Médicos de la Sanidad Nacional.

Doña Margarita Alonso Capitán. Escala Técnica de Gestión de OO.AA., especialidad de Sanidad y Consumo

Patricia Santa Olalla Peralta. Cuerpo de Médicos Titulares.



Tribunal suplente: 3 MÉDICOS Y 2 NO MÉDICOS

Presidente: Don Fernando Carreras Vaquer. Escala Técnica Facultativos Superiores de Organismos Autónomos del Ministerio de Fomento. Licenciado en Medicina.

Secretario: Doña Guadalupe Berzosa Trillo. Escala Técnica de Gestión de OO.AA
Vocales: Don Miguel Mínguez Gonzalo. Cuerpo de Médicos Titulares.

Mario Cardaba Arranz. Cuerpo de Médicos Titulares.

Antonio Martínez Martín. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado

Racionar o Racionalizar

La crisis económica, y su corolario de penuria en las cuentas públicas, ha abierto el mercadillo de ideas para recortar el gasto. Elena Salgado lidera esta tormenta de ideas, sobre todo por su relevante posición (controlando una de las tijeras de poda más afiladas que existen en el jardín).

El primer problema es si hay o no que podar. Hay optimistas: los que creen que todo puede seguir como antes, que en algún momento nos despertaremos de la pesadilla, y que pronto los brotes verdes inundarán el jardín. Les recomiendo informarse mejor para darse cuenta de la magnitud del roto que tenemos en la economía y en las cuentas públicas; no deseo que se trasforme en un pesimista (optimista bien informado), sino que al menos tome conciencia de que vamos a tener que romper más de un huevo para que la tortilla de la sostenibilidad pueda cocinarse.

El segundo problema es la técnica de la poda. Aquí hay jardineros cínicos que dicen: ¡Hay que recortar el gasto... en todos los lugares menos aquí, donde yo estoy tan a gusto! Hay otros que creen en el poder tántrico de los derechos adquiridos, las conquistas históricas, y la retórica de leyes y declaraciones políticas; y hay otros que, estimulados por la pulsión de equidad (entendida esta como la minimización de la envidia fraternal), abogan reducir todos a la vez, y en igual proporción.

Este último grupo coincide en buena medida con lo que hace habitualmente hacienda: recorte lineal en las partidas "no obligadas", es decir, no condicionadas fuertemente porla senda histórica. Se dice que el presupuesto histórico de un centro o servicio público se compone de tres partes: lo del año pasado, un poco más para compensar la infación, y otro poco más para prevenir revueltas. Al romperse con este modelo, algunos gastos quedan menos atados a la dependencia de senda: inversiones (lo más socorrido, y si no que se lo pregunten a Pepiño Blanco); subvenciones a entidades (aquí se puede aprovechar para castigar a las más desafectas (que se lo pregunten a Esperanza Aguirre); gastos corrientes en bienes y servicios (siempre se pueden fotocopiar menos y salir menos de viajes); y en personal, congelar donde se puede congelar: la subida de sueldo, la cobertura de vacantes, y la renovación de eventuales.

Anotación para el sector sanitario: las recetas farmacéuticas entran dentro de los gastos recortables; pero sólo aparentemente, pues aunque con costes variables del sistema, la propia lógica de tener que pagar todo lo que se prescribe, lleva a que sea un gasto más sólido que el de personal: sólo recordemos que en veinte años ha subido proporcionalmente de un 17 a un 30% del gasto agregado general (farmacia hospitalaria y de recetas), mientras que personal ha bajado de un 68 a un 55% (hablo de memoria en las cifras en este momento).

¿Qué ocurre cuando la tijera de podar hace este movimiento de recorte?; que no distingue entre "músculo" y "grasa"; y es aquí donde despiera un orfeón donostiarra de protestas de personas legítimamente agraviadas, que muestran cómo se van a resentir las actividades de administraciones, colegios, hospitales, centros de salud, protección de incendios o vigilancia forestal...

¿Hay alternativas en este momento?; me temo no... porque no tenemos la cultura y madurez administrativa necesaria, y porque estamos metidos en unas prisas enormes, que nos han entrado para demostrar en pocas semanas que somos un país serio que hace los deberes (minutos antes de los exámenes!).

Sin embargo, si que hay otras opciones más eficientes para gobernar priorizando el gasto social, que nos permiten superar las dependencias de senda (o mitigarlas). Sólo recordar una iniciativa muy práctica que se ensayó en las reformas británicas de los primeros contratos programa:

Al negociar el presupuesto de un centro o servicio público para el siguiente año (sería mejor negociar y presupuestar en marcos trienales), la reflexión parte de las dos siguientes preguntas:

SI PUDIERAS INCREMENTAR UN 5% EL GASTO, ¿DÓNDE Y CÓMO AUMENTARÍAS?

SI TUVIERAS QUE REDUCIR UN 5% EL GASTO, ¿DONDE Y CÓMO REDUCIRÍAS?

La gimnasia de gestión del aumento y la disminución, practicada frecuentemente (al menos una vez al año), ayudaría a una buen forma física del jardinero que debe podar; y la poda se iría haciendo anualmente, gobernando con racionalidad el cambio en los servicios públicos.

Era sólo una idea; sé, estimada Elena Salgado, que llega tarde, y que es mejor decir que cada diez funcionarios jubilados, sólo se dotará uno nuevo. Sólo le deseo larga salud y tardío retiro a nuestros medicos, enfermeras y demás trabajadores sanitarios...

¿Reinventar la pólvora del buen gobierno?

Los que nos gobiernan en Madrid, junto con el enorme coste de gobernar “sin complejos”, al menos aportan mayor claridad con su desparpajo (y no me refiero sólo a la Presidenta Aguirre despachándose a gusto contra sus adversarios). Para ellos está claro que los jefes de servicio y sección de los hospitales son “cargos de libre designación”. Puestos de confianza, ¡vaya!. Como el jefe de gabinete, o la Vice-Consejera.

Ya avisamos del problema hace tiempo; podemos ir al artículo de Sendín y mío cuando pasaron a cuchillo a los “adversarios” clínicos del Hospital Severo Ochoa de Leganés:
http://www.elpais.com/articulo/madrid/sanidad/publica/crisis/profesionalismo/buen/gobierno/elpepiautmad/20060908elpmad_11/Tes/

Pero en el comer y en el arrascar todo es empezar; y la tentación (política, partidaria o gerencial) de someter los reinos de taifas al control superior del monarca, está ahí, y forma parte del imaginario colectivo.

La tentación está justificada en muchísimas ocasiones: frente a los costes de interferencia política (conveniencia o clientelismo partidario), están los costes de ineficiencia burocrática: las burocracias profesionales (médicas en este caso), pueden llegar a tomar su puesto de trabajo en gestión clínica (la llamada “plaza en propiedad”) como un auténtico baluarte para sus propios objetivos personales (poder profesional, tiempo discrecional de mañana, y dinero de tarde –público y privado).

Aunque parezca chocante, no sólo puede privatizar la derecha política: un empleado público puede privatizar de forma silente su puesto de trabajo simplemente hurtando tiempo y esfuerzo del quehacer público para el que se le contrata, y dedicándolo a sus asuntos particulares (siguiendo el famoso adagio que dice “lo malo de trabajar es que no deja tiempo para hacer dinero).

Parece que entro en contradicción con lo que decía antes: si se trata de un problema de pillos o piratas, habrá que intervenir desde arriba para restaurar el orden. Pero aquí se plantea el problema típico de los dilemas del buen gobierno: ¿quién vigila al que vigila?; ¿cómo protegernos de quien nos protege?; ¿cómo protegemos al sistema de nosotros mismos (seamos quienes seamos)?

Se trataría de buscar un sistema de designación de jefaturas de servicio y sección que huyera tanto de la vitalicia dimensión, como de la arbitraria cooptación. Un proceso abierto, con concurrencia, con trasparencia, con garantías para todas las partes, con un proyecto de gestión para el servicio sanitario, con una temporalidad definida, con un proceso de evaluación de desempeño y revalidación del cargo formalizado, y con una calidad de puesto de trabajo para que los directivos clínicos se sientan atraídos por esta responsabilidad.

¡Cielos!; ¿no había inventado INSALUD a mitad de los años 80 ya una norma de nombramiento que venía a aplicar estos modernos principios?... ¿alguien se acuerda?; ¿alguien sabe porqué nos gusta tanto inventar la pólvora, y luego volver a olvidar la fórmula?

¡Malditos liberales de pacotilla!

A ver: se supone que los que venimos de una tradición socialdemócrata, comunitaria o comunista (a saber qué significa cada cosa en estos tiempos), estábamos enfrentados a algo llamado liberalismo o neoliberalismo, que quería reducir la intervención pública al mínimo posible, estimular el egoísmo y el individualismo, y crear poderosos (e incluso crueles) incentivos para que la búsqueda del bienestar individual llevara al colectivo (vía mano invisible del famoso Adam Smith).

La mano invisible siempre nos ha desconcertado, pero cuando observamos el mercado (en el que participamos cada mañana), no deja de sorprendernos su cualidad de ordenar el caos de los comportamientos humanos: en “La riqueza de las naciones” (1776), Smith decía: “…no es de la benevolencia del carnicero, el cervecero o el panadero de lo que esperamos nuestra cena, sino de sus miras al interés propio, y nunca les hablamos de nuestras necesidades sino de sus ventajas”.

El intento de organizar la economía desde el Estado, desarrollado en los países de economía socialista desde 1917, era la principal impugnación de este principio; el Estado planificador, que partía del criterio de necesidad colectiva para ordenar las transacciones, sin embargo fue degenerando por un pequeño detalle que había pasado inadvertido: los decisores colectivos se corrompían; Bakunin lo dijo primero; Trotsky lo comprobó en carnes propias después; las burocracias de los partidos comunistas se hicieron el poder y crearon un despotismo poco ilustrado apoyado en una enorme coerción, que fue deslegitimando rápidamente todo el proyecto de cambio social. La rebelión en la granja de Orwell aportó la metáfora decisiva de tan dura y dramática experiencia.

Y así, el mundo, tras la caída del muro de Berlín, quedó huérfano de proyectos sociales de cambio consciente y deliberado. Sólo el abismo Norte - Sur quedó para mostrar la palmaria injusticia y desorden de nuestra atormentada especie humana. Quedaba aún la fe en el desarrollismo tecnológico: algo consiguió, aunque los rendimientos hicieron más ricos a los muy ricos; pero incluso esto se desboca y conduce de forma imparable al cambio climático y a los problemas de sostenibilidad (la incorporación de China e India al desarrollismo salvaje). La crisis actual de la economía, demuestra que la retirada del Estado ha sido tan radical que ni siquiera es capaz de arbitrar y mitigar el pillaje colectivo. El egoísmo se torna temerario y suicida. Y en plazos tan cortos que dan vértigo.

La buena gente, que es de natural poco egoísta y que sufre ante el infortunio de otros, busca alternativas a un mundo cruel que entroniza el individualismo e inclemencia feroz. Algunos damos con otro Adam Smith; en la “La teoría de los sentimientos morales” (1759), afirma: “Por muy egoísta que se suponga que es el hombre, es evidente que hay en su naturaleza algunos principios, que le hacen interesarse por la fortuna de los demás, y hacerle necesaria su felicidad, aunque nada derive de ella si no es el placer de verla”.

Sobre esta precaria base han compuesto los liberales compasivos los conceptos de beneficencia y caridad (nacional e internacional); sabemos que hay mucha diferencia entre éstos y la consolidación del bienestar en forma de derechos colectivos. Pero no obstante lo anterior, se inicia una búsqueda de convergencia, que intente recomponer los vínculos rotos entre democracia, acción colectiva, altruismo y libertad individual. Y en este delicado reencuentro, nos asomamos al balcón ante el sonido de la estridencia de los liberales de pacotilla.

Esperanza Aguirre por ejemplo: liberal a su modo, aunque patentando la libertad como valor propio. Esto en España lo ha tenido difícil la derecha política, viniendo de donde viene (la dictadura de Franco lo dejó difícil). Pero ahora ya pasó tiempo, y algunos proponen GOBERNAR SIN COMPLEJOS; apropiarse de las banderas que haga falta, y moverse con todo el desparpajo, usando las nuevas técnicas del marketing político.

Y sobre esta base, se lanzan a ocupar como botín de guerra las instituciones públicas, para reducir los espacios de libertad de los individuos que en ellas trabajan; y de forma más sorprendente (en la carpetovetónica variante de la derecha española) para dictar regulaciones que reducen objetivamente el espacio de autonomía moral del individuo.

El comportamiento oportunista partidario de los liberales es tan desmedido, que sonroja; ver Telemadrid es entender la diferencia entre sesgo político (el habitual) y manipulación desvergonzada tribal (ni siquiera partidaria, ya que es un clan dentro de un partido el que convierte el espacio público en espacio particular). Sin desparpajo se toman decisiones que afectan nuestra hacienda y la de las generaciones futuras; y sin rubor se reduce el espacio social y profesional; la libre designación (libérrima apropiación) llega tan lejos como al nombramiento de jefes de servicio de traumatología. Gobernar sin complejos es la divisa; “para eso hemos ganado las elecciones”… De forma sorprendente nos vemos que el Estado de la mano de los nuevos liberales invade el territorio social y profesional, migrando de Adam Smith a Ceacescu o similares límites del otro lado del espectro.

En el otro ámbito, la moral individual, queda violentada cuando se quieren acotar derechos individuales (laicidad del estado, matrimonio de homosexuales, interrupción voluntaria del embarazo, etc.). Extraña alianza liberal-clerical: liberales de cintura para arriba, puritanos de cintura para abajo.

Y en este lamentable declive de las ideas y auge de los pillos, nos encontramos intentando generar desde la izquierda un pensamiento mas abierto, participativo, y de cambio de valores; buscando congeniar cambio social con democracia; acción colectiva con libertad individual; desarrollo económico y respeto a la sostenibilidad del planeta … cuánto trabajo intelectual y emocional… qué fácil lo tienen aquellos oportunistas, esos liberales de pacotilla, que sólo tienen la divisa de “¡Toma el dinero y corre!”

Los bonos caducan; el de Güemes en 2010.

La principal dificultad para evaluar el desempeño de los políticos y sus proyectos, es que no hay correspondencia entre los éxitos y fracasos que se observan, y los aciertos y destrozos que ellos han provocado con sus decisiones.

El desajuste viene por dos vías; ex ante y ex post.

Ex ante: los sistemas sociales tienen mucha inercia, y estropearlos lleva su tiempo; también arreglarlos (esto incluso más). Además, en ocasiones, los políticos se encuentran administraciones no muy endeudadas (como creo que le pasó a Gallardón en el ayuntamiento de Madrid). Ambas situaciones, la capacidad de vivir de las rentas, o de obtener rentas endeudándose para la legislatura siguiente, son BONOS que facilitan que por mal que se haga se obtengan algunos beneficios, sin pagar un coste político o electoral por los desaciertos.

Ex post: cuando empieza a haber problemas, o cuando no hay más que deudas en el arca de hacienda, también se puede hacer gestión temeraria: jugar al filibusterismo político, o a endeudar a las generaciones venideras; para hacer esto se necesita relajar mucho los principios éticos, y vendarse los ojos para practicar esta gestión temeraria. Si se hace esto, también se obtienen BONOS adicionales para superar la legislatura indemne.

Pero en la Comunidad de Madrid todos los bonos se están acabando. Y además, la gestión realizada acaba pasando factura; el cobrador del frac aparece cada mañana a recordarnos que hemos hecho demagogia y que ahora o hacemos más demagogia, o toca dar la cara.

Supongo que este es el momento donde algunos políticos gustarían de escapar a otra cartera o responsabilidad. Porque esta es otra; en la vida civil, las deudas te persiguen; en la vida política se endosan al siguiente; ¡pobre siguiente!...