miércoles, 24 de febrero de 2010

OFENSIVA FINAL DEL ÁREA ÚNICA DE MADRID



Comentario rápido de los dos borradores de decreto que desarrollan la Ley 6/2009 de libre elección – área única


José R. Repullo
24 de febrero de 2010




a) Borrador de Decreto de estructuras básicas sanitarias y directivas de atención primaria de salud del área única de la CM.


En pocas palabras: Decreto de extinción de estructuras de área y de jerarquización bonapartista de la organización profesional de atención primaria.

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

Hay zonas básicas de salud (aunque el otro decreto –libre elección- las vacía de contenido funcional), que se redefinen en anexo (no difundido); entre la zona básica y la región no hay nada, salvo una gerencia única para toda la CA, con una serie de direcciones funcionales o territoriales que carecen de interés práctico, pues toda la autoridad se concentra en un único punto del organigrama a nivel regional.

Entre los 257 centros de salud (+158 consultorios locales en medio rural) y la región no habrá un marco territorializado, estable y con contenidos de gestión de servicios. Parece un despropósito organizativo evidente. Supone un abandono a su suerte a toda la red de centros de salud. No puede haber inteligencia gestora para lidiar desde un único vértice con cerca de 300 nodos que acumulan problemas y necesidades cotidianas, y que precisan consultar y gestionar asuntos cuyas implicaciones económicas, materiales, y de personal precisan de unidades directivas y administrativas que no están construidas en su ámbito territorial, sino colgadas de una única estructura regional.

Cada edificio (centro de salud) tendrá un Director (para los equipos de atención primaria –uno o varios- que estén en el mismo); éste substituye a los coordinadores, y aunque se aceptan algunos principios de convocatoria pública, concurrencia y mérito (curiosa conversión tardía a principios de buen gobierno), la figura que dibuja es la de un directivo de línea, que rinde cuentas arriba, y supervisa el trabajo de los de abajo. Un modelo fabril con rol de capataz, que ha de ejercerse a tiempo parcial (aunque en condiciones especiales se le pueda eximir parcialmente de la función asistencial).

El rol que se dibuja para Director del Centro de Salud es irreal y contradictorio; aparentemente se intenta superar la imagen de corte más “cooperativista” y horizontal del “coordinador de EAP” (una especie de primus-inter-pares), para que tenga más fuerza gerencial; pero por otra se le mantiene atrapado en el marco laboral del equipo, ni siquiera se le libera de oficio de parte de la carga asistencial, se le añade más de un equipo a su mochila, y se le presiona con una responsabilidad directiva para la cual no parece que tenga recursos de poder o autoridad suficientes.

Dos errores: buscar modelos jerárquicos lineales para organizaciones profesionales complejas (“el tío de la vara” no es la solución); y dejar a 257 directores abandonados a su suerte, habida cuenta el abismo entre el centro de autoridad y gestión regional, y estas unidades locales tan numerosas y dispersas (quizás un call centre para directivos pueda consolarles, pero no evitará que sigan solos en la lejanía).


Se extingue de forma expresa y absoluta, y sin recambio, las normas básicas de funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria de 1988 (y, obviamente todo lo que se oponga a lo establecido en el propio Decreto).

Este ensañamiento normativo tan inespecífico como arbitrario, lo que busca es completar la obra destructiva de todo vínculo organizativo y todo criterio ordenador de la práctica de la atención primaria. Lo mismo que en otro decreto, la orientación política de ambos es la desregulación; una fe insólita en la mano invisible que ajuste oferta y demanda, y una irresponsable hostilidad a cualquier racionalidad técnica (gestora o planificadora).


b) Borrador de Decreto por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria, y de hospital y médico en atención especializada…

En pocas palabras: Decreto de libérrima elección sin organización ni reglas de juego: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga (apáñate como puedas, querido paciente y querido médico)

Comentarios y críticas sobre puntos clave:

El paciente puede cambiar sin limitaciones (incluso diariamente) de profesional de atención primaria; este deberá aceptar sin límite cuantitativo todo lo que se le venga encima; sólo puede negarse individualizadamente (incompatibilidad de caracteres con pacientes concretos, y según decida el Director de su centro). Suponemos que el médico de primaria (componente capitativo) podrá cobrar más con cada paciente que le elija (cosa que no ocurre en el modelo salarial del especialista).

El sistema queda tan des-regulado, que casi se echan de menos borradores anteriores donde se ajustaban algunas normas para las visitas domiciliarias médicas y de enfermería en el caso de que el paciente eligiera un médico de familia de fuera del área. Aquí se ha decidido no andar con tonterías ni sutilezas. Ni cupo máximo, ni demás blandenguerías; cada cual que haga lo que quiera, que la Consejería mirará cuidadosamente para otro lado. La libertad como valor máximo y absoluto, parece concretarse en la ausencia de responsabilidad pública.

A quien se le “prescriba” la atención hospitalaria (¡cielos!, prescribirla como una aspirirna… ¿no habrá otro sinónimo más apropiado?), podrá ir al hospital, servicio y médico que quiera; se le ofrecerán carteras y catálogos de procesos, así como un telemático sistema de citación para ir concertando citas; sin más limitación que el que para un mismo proceso no podrá ser atendido en varios hospitales (y también una confusa referencia a centros hospitalarios de referencia, que se cuidan mucho de definir qué o cuáles son).

El texto, aquí también, ha empeorado los borradores anteriores que circulaban; lo que no dice es más importante que lo que dice: al no establecer ningún mecanismo de financiación cruzada (el controvertido “dinero sigue a paciente” de propuestas previas), lo que significa es que el vector que va a determinar la relación de la demanda y la oferta va a ser en positivo la atractividad de hospital y servicio (cercanía, reputación, recomendación del generalista), y en negativo la espera acumulada para acceder al recurso.

Este modelo se torna en realidad en un no-modelo; ante los problemas prácticos de regular la relación entre oferta y demanda, intentar compensar los mayores costes variables que soporta el hospital o servicio más elegido, e intentar derivar incentivos adicionales para los servicios y profesionales con mejor desempeño, el Decreto ha decidido simplemente obviar tanto lío, y dejar las cosas a su aire, las persona a su libre albedrío, y el sistema manga por hombro.

Si no hay decisiones organizativas y asignativas, este sistema de libérrima elección de hospital, servicio y médico, lleva en la práctica a que la Consejería de Sanidad desintegre su acción sobre oferta y demanda: por una parte, podrá seguir haciendo inversiones y asignación presupuestaria de acuerdo a sus propias preferencias (por lo tanto, el crecimiento o abandono de los centros y servicios dependerá en buena medida del juego cortesano y de las amistades peligrosas); y por otra, dejará que la demanda busque la oferta, y se ajuste en función de la deseabilidad del servicio y de la espera del mismo.

Será la obstinación y estupidez del paciente (como ahora en la lista de espera quirúrgica) la que le ate a su hospital general próximo masificado, en vez de viajar al otro lado de Madrid para que le vean dos meses antes; seguramente también quedará excluido del cómputo de espera de consulta por su propia culpa…

La excusa de la libre elección sirve para abdicar de planificar poblacionalmente, oculta los molestos problemas de accesibilidad, y evita tener que enfrentarse a dilemas de equidad. Qué confortable es abandonarse a la mano invisible, vía racionamiento implícito e invisible. Como decíamos al principio: la Consejería pone los recursos donde le parece, los financia como quiere, y a quien Dios se la dé, San Pedro se la bendiga; Apáñate como puedas, querido paciente y querido médico.


Comentario final:


Por supuesto que en el debate de ambos decretos, la Consejería de Sanidad podrá argumentar que tiene otros conejos en la chistera; de hecho, la Ley 6/2009 tenía un carácter derogador y habilitador masivo y excesivo (borraba la pizarra y anunciaba que la reescribiría en sucesivos decretos). Pero estos decretos siguen usando la misma técnica: siguen derogando y des-regulando, y habilitando de forma impropia a decisiones de cada vez menor nivel.

En este juego de oportunismo y ventaja del poderoso es difícil no desorientarse; pero la realidad es testaruda; el camino es incorrecto; los problemas están ahí, y a partir de estos dos Decretos, la Consejería asume una huida hacia delante, donde abandona irresponsablemente a su suerte a los servicios sanitarios de Madrid, y extiende una cortina de humo para intentar atravesar el desierto de la crisis presupuestaria sin asumir los resultados de sus acciones (e inacciones), y llegar a revalidar el poder en las próximas elecciones autonómicas de 2011.

La política partidaria sobre la responsabilidad institucional. Y esta vez de forma abierta y descarnada. Mala noticia para todos; para los pacientes, para los profesionales, para los trabajadores de la sanidad de Madrid. Mala herencia que va a afectar a las siguientes generaciones.

martes, 23 de febrero de 2010

PROFESIONALISMO 1, BUROCRACIA 0


Pocas palabras hacen falta para entender que el tribunal que figura abajo, para unas plazas de médicos que convocó en 2008 el Ministerio de Sanidad y Consumo, no era competente para juzgarlo por lo perfiles administrativos de sus componentes. Algunos lo comentamos escandalizados; otros, afortunadamente, como la Organización Médica Colegial, parece que hicieron algo más práctico, y recurrieron ante este sinsentido.

El resultado es que la Audiencia Nacional ha anulado la Orden de la convocatoria, exigiendo que al menos la mitad más uno de los miembros tengan la titulación exigible para la plaza que se ha de desempeñar. Se sale de lógica la sentencia; y marca con claridad la insensatez de la convocatoria.

Como aquí llueve sobre mojado (nunca mejor dicho en estas épocas borrascosas), hay que señalar el irrefrenable afán de los cuerpos generalistas de administración pública por entrar y mandar en todos los rincones de la función pública. Este pequeño caso, es sólo un síntoma de la desmesura de estos altos funcionarios, que tienden a negar sistemáticamente el principio de especialización, enarbolando un generalismo temerario que lleva a negar un valor fundamental en la nueva gestión pública: el profesionalismo.

Enhorabuena a la OMC; cuando toca felicitar, toca hacerlo públicamente y comprometerse; la senda de la autonomía profesional responsable no es la más fácil; pues toca estar a las duras y a las maduras. Y en este caso, la función de evaluar competencias y desempeños, es precisamente uno de los aspectos donde el mejor profesionalismo debe aplicarse para estimular las mejoras en la función pública.

Como testimonio final, en el recuadro trascribo el cuadro de tribunal de la precitada oposición; que cada cuál lo vea por sí mismo y se forme su propio criterio

José R. Repullo
Médico y funcionario público de las escalas de Médicos Inspectores de la Seguridad Social, y de Investigadores Titulares de Organismos Públicos de Investigación


REFERENCIA

ORDEN SCO/3377/2008, de 4 de noviembre, por la que se modifica la composición del Tribunal calificador del proceso selectivo para ingreso en el Cuerpo de Médicos Titulares, convocado por Orden SCO/ 2802/2008, de 19 de septiembre.


Tribunal titular: 3 NO MÉDICOS (PRESIDENTA Y SECRETARIA) Y 2 MÉDICOS

Presidenta: Doña Carmen Castañón Jiménez. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado. Licenciada en Derecho.

Secretaria: Doña Silvia Blázquez Herranz. Personal Estatutario de la Seguridad Social Grupo A. Licenciada en Derecho.

Vocales: Doña Julia González Alonso. Cuerpo de Médicos de la Sanidad Nacional.

Doña Margarita Alonso Capitán. Escala Técnica de Gestión de OO.AA., especialidad de Sanidad y Consumo

Patricia Santa Olalla Peralta. Cuerpo de Médicos Titulares.



Tribunal suplente: 3 MÉDICOS Y 2 NO MÉDICOS

Presidente: Don Fernando Carreras Vaquer. Escala Técnica Facultativos Superiores de Organismos Autónomos del Ministerio de Fomento. Licenciado en Medicina.

Secretario: Doña Guadalupe Berzosa Trillo. Escala Técnica de Gestión de OO.AA
Vocales: Don Miguel Mínguez Gonzalo. Cuerpo de Médicos Titulares.

Mario Cardaba Arranz. Cuerpo de Médicos Titulares.

Antonio Martínez Martín. Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado

viernes, 12 de febrero de 2010

Racionar o Racionalizar



La crisis económica, y su corolario de penuria en las cuentas públicas, ha abierto el mercadillo de ideas para recortar el gasto. Elena Salgado lidera esta tormenta de ideas, sobre todo por su relevante posición (controlando una de las tijeras de poda más afiladas que existen en el jardín).

El primer problema es si hay o no que podar. Hay optimistas: los que creen que todo puede seguir como antes, que en algún momento nos despertaremos de la pesadilla, y que pronto los brotes verdes inundarán el jardín. Les recomiendo informarse mejor para darse cuenta de la magnitud del roto que tenemos en la economía y en las cuentas públicas; no deseo que se trasforme en un pesimista (optimista bien informado), sino que al menos tome conciencia de que vamos a tener que romper más de un huevo para que la tortilla de la sostenibilidad pueda cocinarse.

El segundo problema es la técnica de la poda. Aquí hay jardineros cínicos que dicen: ¡Hay que recortar el gasto... en todos los lugares menos aquí, donde yo estoy tan a gusto! Hay otros que creen en el poder tántrico de los derechos adquiridos, las conquistas históricas, y la retórica de leyes y declaraciones políticas; y hay otros que, estimulados por la pulsión de equidad (entendida esta como la minimización de la envidia fraternal), abogan reducir todos a la vez, y en igual proporción.

Este último grupo coincide en buena medida con lo que hace habitualmente hacienda: recorte lineal en las partidas "no obligadas", es decir, no condicionadas fuertemente porla senda histórica. Se dice que el presupuesto histórico de un centro o servicio público se compone de tres partes: lo del año pasado, un poco más para compensar la infación, y otro poco más para prevenir revueltas. Al romperse con este modelo, algunos gastos quedan menos atados a la dependencia de senda: inversiones (lo más socorrido, y si no que se lo pregunten a Pepiño Blanco); subvenciones a entidades (aquí se puede aprovechar para castigar a las más desafectas (que se lo pregunten a Esperanza Aguirre); gastos corrientes en bienes y servicios (siempre se pueden fotocopiar menos y salir menos de viajes); y en personal, congelar donde se puede congelar: la subida de sueldo, la cobertura de vacantes, y la renovación de eventuales.

Anotación para el sector sanitario: las recetas farmacéuticas entran dentro de los gastos recortables; pero sólo aparentemente, pues aunque con costes variables del sistema, la propia lógica de tener que pagar todo lo que se prescribe, lleva a que sea un gasto más sólido que el de personal: sólo recordemos que en veinte años ha subido proporcionalmente de un 17 a un 30% del gasto agregado general (farmacia hospitalaria y de recetas), mientras que personal ha bajado de un 68 a un 55% (hablo de memoria en las cifras en este momento).

¿Qué ocurre cuando la tijera de podar hace este movimiento de recorte?; que no distingue entre "músculo" y "grasa"; y es aquí donde despiera un orfeón donostiarra de protestas de personas legítimamente agraviadas, que muestran cómo se van a resentir las actividades de administraciones, colegios, hospitales, centros de salud, protección de incendios o vigilancia forestal...

¿Hay alternativas en este momento?; me temo no... porque no tenemos la cultura y madurez administrativa necesaria, y porque estamos metidos en unas prisas enormes, que nos han entrado para demostrar en pocas semanas que somos un país serio que hace los deberes (minutos antes de los exámenes!).

Sin embargo, si que hay otras opciones más eficientes para gobernar priorizando el gasto social, que nos permiten superar las dependencias de senda (o mitigarlas). Sólo recordar una iniciativa muy práctica que se ensayó en las reformas británicas de los primeros contratos programa:

Al negociar el presupuesto de un centro o servicio público para el siguiente año (sería mejor negociar y presupuestar en marcos trienales), la reflexión parte de las dos siguientes preguntas:

SI PUDIERAS INCREMENTAR UN 5% EL GASTO, ¿DÓNDE Y CÓMO AUMENTARÍAS?
SI TUVIERAS QUE REDUCIR UN 5% EL GASTO, ¿DONDE Y CÓMO REDUCIRÍAS?

La gimnasia de gestión del aumento y la disminución, practicada frecuentemente (al menos una vez al año), ayudaría a una buen forma física del jardinero que debe podar; y la poda se iría haciendo anualmente, gobernando con racionalidad el cambio en los servicios públicos.

Era sólo una idea; sé, estimada Elena Salgado, que llega tarde, y que es mejor decir que cada diez funcionarios jubilados, sólo se dotará uno nuevo. Sólo le deseo larga salud y tardío retiro a nuestros medicos, enfermeras y demás trabajadores sanitarios...

jueves, 4 de febrero de 2010

¿Reinventar la pólvora del buen gobierno?




Los que nos gobiernan en Madrid, junto con el enorme coste de gobernar “sin complejos”, al menos aportan mayor claridad con su desparpajo (y no me refiero sólo a la Presidenta Aguirre despachándose a gusto contra sus adversarios). Para ellos está claro que los jefes de servicio y sección de los hospitales son “cargos de libre designación”. Puestos de confianza, ¡vaya!. Como el jefe de gabinete, o la Vice-Consejera.

Ya avisamos del problema hace tiempo; podemos ir al artículo de Sendín y mío cuando pasaron a cuchillo a los “adversarios” clínicos del Hospital Severo Ochoa de Leganés:
http://www.elpais.com/articulo/madrid/sanidad/publica/crisis/profesionalismo/buen/gobierno/elpepiautmad/20060908elpmad_11/Tes/

Pero en el comer y en el arrascar todo es empezar; y la tentación (política, partidaria o gerencial) de someter los reinos de taifas al control superior del monarca, está ahí, y forma parte del imaginario colectivo.

La tentación está justificada en muchísimas ocasiones: frente a los costes de interferencia política (conveniencia o clientelismo partidario), están los costes de ineficiencia burocrática: las burocracias profesionales (médicas en este caso), pueden llegar a tomar su puesto de trabajo en gestión clínica (la llamada “plaza en propiedad”) como un auténtico baluarte para sus propios objetivos personales (poder profesional, tiempo discrecional de mañana, y dinero de tarde –público y privado).

Aunque parezca chocante, no sólo puede privatizar la derecha política: un empleado público puede privatizar de forma silente su puesto de trabajo simplemente hurtando tiempo y esfuerzo del quehacer público para el que se le contrata, y dedicándolo a sus asuntos particulares (siguiendo el famoso adagio que dice “lo malo de trabajar es que no deja tiempo para hacer dinero).

Parece que entro en contradicción con lo que decía antes: si se trata de un problema de pillos o piratas, habrá que intervenir desde arriba para restaurar el orden. Pero aquí se plantea el problema típico de los dilemas del buen gobierno: ¿quién vigila al que vigila?; ¿cómo protegernos de quien nos protege?; ¿cómo protegemos al sistema de nosotros mismos (seamos quienes seamos)?

Se trataría de buscar un sistema de designación de jefaturas de servicio y sección que huyera tanto de la vitalicia dimensión, como de la arbitraria cooptación. Un proceso abierto, con concurrencia, con trasparencia, con garantías para todas las partes, con un proyecto de gestión para el servicio sanitario, con una temporalidad definida, con un proceso de evaluación de desempeño y revalidación del cargo formalizado, y con una calidad de puesto de trabajo para que los directivos clínicos se sientan atraídos por esta responsabilidad.

¡Cielos!; ¿no había inventado INSALUD a mitad de los años 80 ya una norma de nombramiento que venía a aplicar estos modernos principios?... ¿alguien se acuerda?; ¿alguien sabe porqué nos gusta tanto inventar la pólvora, y luego volver a olvidar la fórmula?