LA NUEVA ESPAÑA ASTURIANA INDAGA SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA

ENTREVISTA EN “LA NUEVA ESPAÑA” DE ASTURIAS

Aprovechando que hace tiempo no me siento a escribir en este blog, y que un periodista bastante competente me entrevistó ayer en Oviedo (y hoy reseña con razonable competencia mis opiniones de ayer), copio y pego el artículo al cual podéis ir con este hipertexto. La imagen que le acompaña es para expresar que Don Pelayo está pensando si inicia la reconquista (de la sostenibilidad sanitaria) desde las nevadas cimas de Covadonga.

http://www.lne.es/secciones/noticia.jsp?pRef=2008121700_46_707704__Sociedad-y-Cultura-gasto-sanitario-produce-ultimo-vida-personas

-¿Es necesaria una reforma profunda del sistema sanitario?

-Sí es necesaria. Si es muy profundo o no, habría que discutirlo.

-¿En qué términos?

-La arquitectura fundamental del sistema sanitario español ha sido decidida más por la estructura política del Estado que por la propia lógica de los servicios sanitarios. Las decisiones políticas se han condicionado a una estructura en la que el conjunto de las instituciones del Estado del Bienestar, salvo la Seguridad Social, son funciones regionales. Y, sin embargo, en la financiación, la regulación tributaria es esencialmente del Estado.

-¿Y ahora qué hay que hacer?

-Como no creo que sea posible reescribir la historia cada día, la disyuntiva actual está entre un Estado federal sanitario mal organizado y bien organizado. La gran tarea ahora mismo es ver cómo lo organizamos bien.

-¿Habría qué afrontar lo que mucha gente considera necesario: que el Ministerio de Sanidad recupere competencias?

-El problema es que esto es muy fácil de decir, pero muy difícil de hacer. Lo que hemos hecho desde 1978 es deslizarnos por el tobogán hacia abajo. ¿Se puede ir por el tobogán hacia arriba? Posiblemente sí, algunos niños lo hacen?

-A lo mejor, a la fuerza ahorcan.

-Tampoco estoy seguro de que ésa sea la única vía. Hay países con arquitectura federal (Canadá, Suiza, Alemania?) que funcionan bastante bien. En Estados Unidos, los estados hacen caso a las recomendaciones sobre vacunas o tecnologías que dicta el organismo central correspondiente. Aceptan la legitimidad científica.

-España es diferente.

-En España, cada vez que una casa comercial inventa una nueva vacuna parece que se desencadena una competición para ser los primeros que la financian.

-¿Y eso cómo se evita?

-Con más responsabilidad política y más legitimidad científica del Ministerio de Sanidad. Más que ir hacia el siglo XX deberíamos ir hacia el siglo XXI o XXII.

-¿Es evitable que en España haya 17 sistemas sanitarios compitiendo entre sí?

-Creo que es evitable. José Manuel Freire y yo hemos propuesto la creación de una Agencia del Sistema Nacional de Salud, una estructura que ayude al Gobierno en las funciones compartidas, que es lo que nos falla.

-El Consejo Interterritorial es absolutamente inoperante.

-Hay que rediseñarlo. Es un lugar donde se cubren una serie de funciones más relacionales o informativas. Pero como instrumento no ofrece capacidad de gobierno.

-En el debate sanitario, los políticos españoles sólo suelen hablar de poner más dinero.

-El problema es que, con la lógica actual de organización de los servicios, no está garantizado que más gasto sanitario acabe produciendo más salud ni más satisfacción. Habría que propiciar un crecimiento del gasto selectivo e inteligente.

-¿España sigue dedicando a la sanidad menos dinero que la media de la UE?

-Nos vamos acercando. Si hablamos de la UE de 15 países, donde están los más importantes, mantenemos el diferencial. Alemania y Francia tienen un gravísimo problema de descontrol presupuestario, mucho mayor que el nuestro. Toda la actividad extrahospitalaria se paga por acto, y por lo tanto es muy difícil contener costes. Se están acercando al 10 por ciento del PIB, y nosotros estamos en torno al 6 por ciento.

-¿Hasta dónde hay margen en España?

-Hay un par de estudios que señalan que debemos estar preparados para un crecimiento de aquí a 2025 en el entorno del 8 por ciento. Si no fuéramos efectivos en el control, podríamos acercarnos al 9.

-Sin una mejora sustancial de los servicios.

-La mejora tiene que ir en la línea de una adecuada priorización. El 50 por ciento del gasto sanitario se produce en el último año de vida de las personas. Hay gente que gasta 12.000 euros y otros que apenas gastan 120. Un 5 por ciento de personas tiene la mala suerte de acumular al año el 50 por ciento de los gastos.

-¿Qué opinión le merecen las diversas reformas que se están aplicando en las comunidades autónomas?

-Hay iniciativas interesantes en todas las autonomías. Y también hay estupideces enormes.

-¿Aspectos interesantes?

-En atención primaria, se empieza a trabajar en mejorar la organización interna de los servicios. Esta iniciativa de gestión clínica en Asturias va en la buena dirección. En Andalucía se ha trabajado en traer la evidencia científica en forma de guías para facilitar el trabajo médico. En Valencia, la creación de la agencia de salud pública es interesante. En Cataluña, la idea de entidades autónomas de gestión de primaria es también interesante.

-¿Y en hospitales?

-Se está haciendo mucho y muy buen trabajo, pero cuesta que rinda frutos evidentes. Las experiencias de los institutos clínicos son muy interesantes, y los contratos de gestión fueron una excelente experiencia pero necesitan un tamaño crítico que no es fácil lograr en una comunidad autónoma.

-Hay también dificultades estructurales.

-Desde luego. La organización de los servicios sanitarios no encaja en los patrones de organización administrativa. Pero es que la organización del conjunto de la función pública no encaja con lo que hoy demandan los ciudadanos. La Administración pública está muy dormida en el campo de los derechos cívicos de nueva generación. Nadie pide elegir el juez que la va a juzgar o el inspector que le va a inspeccionar, pero sí el médico que le va a atender. La sanidad es un poco la avanzadilla en este territorio.

-Las consejerías de Economía o Función Pública «riñen» a las de Sanidad.

-Lo que no puede ocurrir es que nos asfixien otras consejerías o áreas administrativas intentando que el mismo concepto funcionarial y administrativo impere en un lugar en el que tenemos que producir servicios.

-Exigiendo unos patrones de conducta excesivamente rígidos.

-Totalmente. A veces se denuncia que falta un anestesista en un servicio de pediatría. Mire usted: lo milagroso es que esté. Con todos los procedimientos administrativos que hay que superar... Ahora mismo, en mi institución está incorporándose una persona cuya oferta de empleo público salió hace dos años. En una institución investigadora esto es inviable. La transparencia, la concurrencia, el mérito y la capacidad requieren tiempo, pero no un año.

-Y ahora se compite por algunos profesionales.

-En el terreno sanitario ya no hay selección; hay captación. La comunidad autónoma que no ofrezca buen empleo de calidad se queda sin médicos y sin enfermeras. Las barreras que se han tejido por parte de función pública son una estupidez.

-¿A quién hay que culpar de la escasez de médicos?

-Es una escasez relativa. Comparado con otros países, no estamos tan mal. El problema es que tenemos una estructura muy rígida de gestión de recursos humanos. Además, sólo podemos responder con la ley del todo o nada. Si en un hospital pequeño quieres tener cardiólogo, o tienes un plaza de cardiólogo o no tienes cardiólogo. Pero igual es que lo que necesitas es dos sesiones o tres. En algunos lugares de España, el hospital grande hace de nodriza y está llevando una serie de horas de especialista al hospital pequeño. Hay que abrirse a contratos que no los permite la función pública. De lo contrario, continuaremos teniendo a los directivos ocupados todo el día en resolver falsos problemas.

-Hay que pensar en el copago de los servicios sanitarios.

-Es un falso debate. Los copagos reducen la utilización de los servicios, pero no el gasto. Porque si acude menos gente nueva a los servicios sanitarios, hay una tendencia normal a sobretratar a los que ya tienes en proceso. Y con los que no ves pasa como con el dentista: tiene que doler más para ir. Eso puede ser bueno en el caso de los hipocondríacos, pero hay mucha gente que puede tener una merma de la salud.

-¿Y que los pensionistas con más poder adquisitivo paguen parte de sus medicamentos?

-Eso simplemente es que a los políticos no les da la gana ponerse en marcha. Nuestro sistema de copago de medicamentos está mal diseñado. En Europa están haciéndolo de otra manera. Un desempleado con cargas familiares y un grave problema de salud tiene más dificultades para financiar su gasto de recetas que un anciano con buena salud. Estableces una protección financiera a aquellos que tienen la mala fortuna de enfermar y no están protegidos. En la mayor parte de Europa han puesto un techo máximo de aportación anual. Eso podría hacerse, porque estamos al borde de la receta electrónica.

EL LENGUAJE DE LA CRISIS ECONÓMICA

Aportación al blog de LUIS ANTEL OTEO

Los no expertos en la materia estamos abrumados por el ritualismo y la comunicación simbólica impregnada de alarmante pánico que nos hacen llegar los que dicen saber del problema y no contribuyen, bien al contrario, a mejorar nuestro ya sensibilizado estado de ánimo.

¡Qué jerga tan prebélica Dios mío!... Yo siempre he pensado, como mi admirado John F. Kenedy, que “los problemas que crea el hombre, que los resuelva el hombre”.

Ahora tengo mis dudas ante el lenguaje –que es el espejo en que se mira la inteligencia– exuberante con que nos afligen:

acelerador del crédito

círculo vicioso de la liquidez

tsunami financiero

explosión de la burbuja de activo y crédito

veneración del capitalismo codicioso

derivados tóxicos de crédito

círculo vicioso de la solvencia

capitalismo iluminado

el sancta sanctorum del individualismo depredador

crecimiento alarmante de la dudosidad –antes morosidad…¡el cambio será por lo de la alianza de civilizaciones!–

bancos centrales aterrados

excesivo apalancamiento (operaciones financieras con una proporción cada vez más baja de recursos propios)

turbulencias y volatilidad en el mercado de valores

sequía financiera; avaricia económica –antes llamada espíritu emprendedor–

crisis de confianza –nadie se fía de nadie–

colchones y espirales de liquidez

debacle de la intermediación bancaria

impostura de los reguladores

contagio financiero

recapitalización parcial y temporal

caída libre del cuchillo financiero -a ver quién lo coge–

cierre temporal de los mercados de valores –¡ostias Pedrín!–

recesión grave en forma de U, de L…

hipotecas engullidas

activos estructurados encapuchados

suscripciones “budú”

cheques basura

ingeniería financiera oscurantista

comportamientos especulativos inmorales

psicología del riesgo –aversión o apetito–

esquemas crediticios criminales –¡fuerte eh!–

socialización de la toxicidad financiera

desregulación deliberada del sistema financiero –sin guardias civiles–.

¿alguien se atreve a traducir e importar estos términos al sector sanitario?

Público o Privado… Bueno o Malo… ¿para qué, o para quién?

Algunos amigos se han sentido un poco incómodos al atribuir a mi artículo de El País una animadversión a la sanidad privada. La última aportación de la entrada anterior del blog (javichamán de 13 de noviembre) era interesante y planteaba algunas críticas que me gustaría comentar, creando un nuevo hilo de entrada.

Empecemos afirmando que hay dos debates y consensos diferentes; el del aseguramiento (donde la inmensa mayoría desea un SNS universal y con financiación pública), y el de la provisión (donde hay mucho menos consenso social sobre el papel del sector públicao y el privado en la provisión). Entiendo que aquí hablamos de lo segundo.

En segundo lugar: hay países donde el aseguramiento público se concreta con una provisión dominante privada (Canadá, Francia…). O sea, que otros mundos son posibles. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes tiene externalizar la provisión frente a integrarla (internalizala)?

Parece razonable pensar que una ventaja de los sistemas sanitarios integrados, es que somos más baratitos, y además presentamos indicadores de salud desproporcionados para lo que gastamos; aunque ésta situación parece ser a costa de que tenemos más lista de espera, mas enfado de los médicos, y menos satisfacción de los usuarios; además en España, el racionamiento fácil de lo público (cortando el grifo presupuestario), lleva a más gasto privado (las clases medias y altas usan “copagan” yendo a los mismos médicos por la tarde); y la anorexia histórica de nuestro “Estado de Bienestar” se concreta en una muy baja cobertura de cuidados y atención a la dependencia (veremos si esto ahora mejora substancialmente).

En contraste, los sistemas sanitarios de la Europa continental (Bismarckianos fundamentalmente) aunque son más ricos tienen el problema de que gastan más en sanidad y que no saben como hacer para que el crecimiento se acompase con el de la economía; sin embargo no tienen los problemas de listas de espera y sus médicos tienen rentas envidiables. Sin embargo sus gobernantes andan obsesionados por la espiral inflacionaria, y al mirar a otros países no consiguen entender porqué más gasto no significa mejor salud.

Como se ve, las opciones implican “trade-off” (tomas y dacas) donde lo bueno y lo malo debería irse definiendo sobre categorías relativas más que absolutas (¿para qué o para quién?). Esta es la dificultad que me planteo ante la pregunta del amigo javichamán: “¿es positiva la participación del sector privado en la provisión de la asistencia pública? o ¿resulta beneficiosa este tipo de iniciativas para los profesionales sanitarios?”

Seamos relativos pero explícitos en una primera respuesta. Tenemos una gran diferencia con los amigos Canadienses o Franceses: una escasa tradición regulatoria, y una enorme habilidad en torcer las normas y hacer pillerías. Y en este escenario, donde ha fallado clamorosamente la capacidad regulatoria financiera de las autoridades económicas, deberíamos ser capaces de ver con un poco más de prevención las experiencias apresuradas de externalización de la provisión, donde la captura del proveedor (bail out) al financiador es un hecho claramente esperable.

¿Y los médicos?; hay quien dice que el cielo de un especialista es una mañana científicamente estimulante en el hospital público, y una tarde muy lucrativa en el sector privado. La cantidad de problemas y conflictos de interés que se plantean es descomunal; con la curiosa paradoja de que si una autoridad política (normalmente de izquierdas) defiende la exclusividad, se le echan encima todos los sindicatos médicos (y políticos conservadores), sin embargo, si es la Clínica de Navarra la que se lo exige a sus médicos, todo está bien (¿esquema santificado por el Señor?). Demasiado cinismo; parece que estamos tan acostumbrados a usar el sector público como plataforma de seguridad desde la cual hacer otras actividades, que ya ni somos capaces de percibir la contradicción.

Si bien la “cooperación entre el sector público y privado en Sanidad no es necesariamente mala”, si que puede ser compleja según en qué dosis, con qué habilidades e instrumentos regulatorios, y con qué esquemas de compatibilidad de los médicos se realice.

Una última objeción: “Por el lado de los RRHH, me temo que atribuir como causa de la descapitalización social y moral del personal a un modelo de gestión es poco justo. Habría que revisar, en su defensa, la situación de partida del sector antes de la aplicación del modelo, no fuera a ser que ya existieran tales sentimientos”. Tengo que dar la razón a nuestro amigo en esta afirmación: la política de Esperanza Aguirre (que considero tóxica para el personal sanitario de los centros de gestión convencional) no crea la enfermedad, pues esta ya existía; el tóxico actúa sobre un cuerpo debilitado, por la falta de una política para el hospital español (como señalaba en el propio artículo). Sin embargo, si creo que en el caso de Madrid, ha habido un manejo tan rudo y desconsiderado, que la autoestima de mucha gente (mayor y joven) se ha resentido enormemente. No puedo demostrarlo; pero hablo con muchos amigos y conocidos; y desde el artículo de el País, es precisamente sobre este último párrafo que he recibido una lluvia de comentarios de clínicos que se sentían enormemente identificados con este mensaje.

Una última idea: sostengo mi posición crítica hacia la externalización de la provisión pública, a la vez que mantengo mi compromiso con la modernización de la gestión de los servicios públicos (de salud, pero también educativos, sociales, y de toda la administración pública), así como de la introducción del buen gobierno y de la profesionalización de los directivos. Los modelos weberianos y burocráticos no valen ni para la sociedad moderna, ni para sectores como el sanitario, con cambios tan rápidos de tecnología y expectativas sociales. Pero entiendo que hay una gran alianza inmovilista, que a veces me hace dudar: si no superamos las resistencias a cambiar para flexibilizar los servicios públicos, iremos dando cada día más razones a los que postulan otras opciones.

En la página de opinión de El País de hoy me han publicado un artículo en el que intento expresar mi preocupación por el rumbo de la sanidad de Madrid; le he puesto un título un tanto colorista y al hilo de lo noticiable (“activos tóxicos...”), pero en este caso la metáfora me parece tan cercana que se torna en descripción.

Sé que mi forma de ver los temas no es la que domina en las protestas y reivindicaciones del sector (más proclives al enrocamiento en los modelos tradicionales de gestión administrativa): creo que Esperanza Aguirre ha torcido gravemente los consensos y sendas previas, pero que no hay que regresar al mundo apacible de las burocracias públicas, sino apostar decididamente por la reforma del gobierno y la gestión pública de los servicios sanitarios; si esto no se consigue, los que defendemos no sólo el aseguramiento público sino la gestión pública, estaremos siendo parte del problema y no de la solución; y estaremos dando armas a quienes buscan a través de la externalización de componentes de la provisión objetivos de beneficio particular y no ganancias de eficiencia y valor social.

Os paso el enlace; espero que os guste, o al menos que os parezca interesante.

http://www.elpais.com/articulo/opinion/Activos/toxicos/sanidad/madrilena/elpepiopi/20081015elpepiopi_12/Tes?print=1

Pago por desempeño ¿qué desempeño?

Jueves y viernes de esta semana en Toledo y con el apoyo del FISCAM tuvimos una interesante jornada de la Revista de Administración Sanitaria. Peter Key, un sesentón con la misma edad que el NHS dio algunas lecciones de sabiduría práctica, a modo de decálogo de recetas para utilizar en la organización del servicio de salud.

Me llamó la atención en particular un debate sobre el tema del pago por desempeño o por resultados; al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas.

Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?.

Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo?

Esto segundo tendría consecuencias devastadoras, pues ningún sistema de gestión e incentivación, por sofisticado que fuera, podría capturar las dimensiones, la complejidad y la dinámica de cambio tecnológico y de expectativas que supone la medicina y la sanidad. O sea, volvamos los ojos a modelos simplificados, basados en un contrato social entre sociedad, sistema sanitario, médicos y pacientes, con elementos de incentivación de carácter muy general y variado, y sin fantasías de control industrial de cada dimensión e item de servicio producido. Desempolvemos el profesionalismo para trabajarlo dentro de las disciplinas de la gestión.

Y gracias, Peter, por tus reflexiones. 

Un “Pacto de Estado” con Consejerías y según organigrama ministerial

No parece haber derroche de imaginación en este arranque del Pacto por la Sanidad. Seamos prácticos, estamos en crisis, y lo más sencillo es ir a lo práctico. En vez de buscar un conjunto de expertos independientes, crear un marco complejo que involucre el Senado y agentes políticos, sociales y ciudadanos, y buscar una agenda de temas abierta y ambiciosa que priorice los problemas estructurales, es mejor ir a lo seguro: seguir el organigrama ministerial para que las tareas queden bien encuadraditas en cada una de las direcciones generales, y usar el directorio habitual de las Consejerías de Salud de las CCAA, cuyos altos cargos están metidos ya en las bases de datos y tenemos gran facilidad de contactar y ellos de venir.

Lástima que en las organizaciones complejas la línea recta nunca sea la más corta entre dos puntos; tendremos problemas seguro: nos quedaremos en eso de pedir otro 1% más al Solbes de turno (ahora ya sí, todos a coro, como el Orfeón Donostiarra), y hacer un diagnóstico más de la situación, que no altere el statu quo de ninguno de los agentes institucionales que se van a sentar en las sillas de las comisiones.

Me temo, nos tememos muchos, que será otra oportunidad perdida. Pero deseamos ardientemente equivocarnos. Y los que llevamos desde 2004 pidiendo un nuevo Contrato Social para un SNS Sostenible estamos dispuestos a dar ideas y aportar trabajo (aunque aún nadie nos ha llamado); para empezar recordamos que los temas de la publicación de 20 autores de 2005, siguen dolorosamente actuales, y que, como ya anticipábamos, nos va a tocar afrontar cambios estructurales en el peor entorno económico posible (esto que ya parece que se puede llamar crisis). Recordemos la publicación referida, por si alguien tiene interés en rescatarla y desempolvarla:

Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005

Y para los que no se crean lo de un Pacto según organigrama ministerial, échenle una miradita a esta reseña:

Los comités institucionales constituidos son los siguientes:

- Comité de Políticas de Recursos Humanos, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su objetivo será elaborar una propuesta de política común que defina las necesidades del sistema y su adecuada planificación.

- Comité sobre Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia del SNS, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección: su finalidad será alcanzar un consenso sobre los criterios de mejora y ampliación de la Cartera de Servicios comunes.

- Comité de Políticas para la Racionalización del Gasto Sanitario, dependiente de la Secretaría General de Sanidad: su objetivo será la búsqueda de la eficiencia y la racionalización de los gastos para mantener la sostenibilidad financiera del sistema.

- Comité de Políticas de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior: su objetivo será definir una política común en este campo, establecer un calendario vacunal común y lograr que la salud pública sea un elemento permanentemente presente en todas las políticas.

- Comité de Políticas de Calidad e Innovación, dependiente de la Dirección General de la Agencia de Calidad: mantendrá una estrecha relación con los profesionales y los pacientes para asegurar la presencia permanente de la calidad y la innovación en las distintas políticas del sistema sanitario público.

- Comité de Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas, dependiente de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas: trabajará en la búsqueda de consensos que ayuden a vencer al consumo mediante una adecuada asistencia sanitaria.

El saber es un estorbo

Decían eso de que el saber no ocupa lugar, pero algunas evidencias parecen indicar que en la vida pública lo hace y además produce dolor de cabeza.

Atribuyen a Keynes esta brillante idea:

“There is nothing a government hates more than to be well-informed; for it makes the process of arriving at decisions much more complicated and difficult”

En español: “No hay nada que un gobierno aborrezca más que el estar bien informado, dado que el proceso de toma de decisiones se vuelve mucho más complicado y difícil”

Y en efecto, parece que varios acontecimientos recientes lo ilustran: en los nombramientos de políticos sanitarios para cargos ministeriales o consejeriles, parece que ser experto en el tema a gestionar se convierte en una barrera infranqueable para acceder al cargo (no me hagan dar nombres, pues hay demasiados a derecha e izquierda); igual ocurre en los responsables de los partidos políticos para la sanidad; y por supuesto en los nombramientos de altos cargos institucionales y gerencias de centros y programas sanitarios.

Pensando en el asunto, quizás tenga su lógica; si la lógica política me indica que debo abrir un hospital en un lugar, poner en marcha una libre elección, o una garantía de tiempos de espera, casi es preferible no complicarse la vida con las implicaciones financieras o técnicas de la propuesta; especialmente si los costes de esta medida pueden ser arrojados a la legislatura o a la generación venidera.

A más conocimiento, más preocupación y sufrimiento. Y como nadie quiere vivir en un valle de lágrimas, la inconsciencia atrevida se abre lugar e impulsa hacia arriba a los más fieles y desenfadados practicantes del arte de la política postmodernas.

¿Qué hacer?; difícil… al menos desde el mundo del conocimiento, ya que se están volviendo casi inmunes a la influencia de cualquier evidencia científica que les lleve la contraria …