Aquí os trascribo mi intervención de ayer en la Comisión de la Asamblea de Madrid; es muy crítica, pero creo que traduce la preocupación y los problemas que se viven en el SERMAS, por más que en el vértice político e institucional no parece que se den demasiado cuenta de la situación; pero también creo que propongo cosas razonables y asumibles en un contexto más sereno y consensuado de pacto por la sanidad de Madrid.
COMISIÓN DE ESTUDIOS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS
COMPARECENCIA DE JOSÉ RAMÓN REPULLO LABRADOR
Miércoles 14 de enero de 2009
Muchas gracias por la invitación a comparecer en esta sede parlamentaria que representa a los ciudadanos de la Comunidad de Madrid.
Me han hecho llegar una serie muy amplia de preguntas, cuya contestación pormenorizada llevaría mucho más tiempo del disponible. Intentaré contestar a los temas fundamentales integrándolos en los siguientes cinco bloques:
1) Las enseñanzas de otros sistemas sanitarios
2) Los modelos de concesión de obra
3) La externalización o privatización de la provisión
4) El marco de la planificación sanitaria
5) La posible agenda cambios estructurales
Conclusión: rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora
1) Enseñanzas de otros sistemas
¿Qué enseñanzas nacionales e internacionales existen en modelos de gestión para garantizar calidad y resultados? Pregunta de difícil contestación, cuando el conocimiento en este ámbito es tan poco concluyente y tan controvertido. Pero podríamos citar al menos tres grandes consensos en macro, meso y micro gestión, que una gran mayoría de expertos internacionales y nacionales estarían de acuerdo.
Macrogestión
En la macro-gestión de los sistemas públicos de salud la mejor receta son los sistemas de aseguramiento y financiación pública universales y únicos; no merece la pena entrar a debatir esto, pues creo honestamente que hay un amplio consenso político en mantener nuestro Sistema Nacional de Salud en estas coordenadas.
Mesogestión
En la meso-gestión de centros y servicios sanitarios públicos, el debate es mucho mayor, y encontramos un amplio elenco de modelos que van desde lo más convencional (mimetizando las burocracias administrativas) hasta la externalización o privatización plena de la provisión. Hay consenso amplio de que los dos extremos plantean serios problemas:
Por una parte, las burocracias no son modelos apropiados para servicios públicos de gran complejidad, variabilidad y ajuste a preferencias del usuario.
Pero por otra, la externalización radical o privatización de la provisión, añade importantes costes de transacción. Además, la regulación contractual es mucho más difícil de lo que parece, por la gran complejidad de la asistencia sanitaria, y por los cambios tecnológicos que obligan a la revisión permanente de los términos y contenidos de los contratos.
La lógica de los modelos externalizados lleva a que la oferta induzca más demanda y utilización que en los de corte administrativo, por lo cual hay que estar dispuesto a gastar bastante más dinero en la sanidad.
Partiendo de nuestra tradición de gestión directa y de marco administrativo, parecería aconsejable migrar hacia una posición intermedia, basada en redes y en modelos de profesionalismo y gestión clínica, que permitiera ensayar una gestión pública más abierta y emprendedora.
Este fue el consenso político (y en buena parte técnico) que se materializó en torno a las nuevas formas de gestión del extinto INSALUD. Y lamentablemente, el camino del que al parecer se ha ido apartando en los últimos cinco años las políticas de gestión institucional de la Comunidad de Madrid, posicionando su apuesta futura en la privatización de la provisión.
Microgestion
Y finalmente, la micro-gestión, la llamada gestión clínica, es hoy el centro de atención de las nuevas políticas institucionales: en los micro-sistemas, donde médicos y enfermeras interactúan con los pacientes, es donde se aporta realmente valor, efectividad y calidad; trabajar en este ámbito es muy complejo, y exige tanto instrumentos avanzados de gestión del conocimiento, como políticas de gobierno clínico y de revitalización del contrato social con los profesionales.
Algunas CCAA han empezado a avanzar en este camino; creo que Madrid en este momento ha dado tanta importancia a la agenda de meso-gestión que apenas si ha empezado a trabajar en clave de profesionalismo y gestión clínica.
2) Modelos de concesión de obra.
Hay algunas preguntas más específicas sobre mecanismos de inversión sanitaria y modelos de gestión indirecta. El sistema de concesión de obra pública, para el que se usan las siglas inglesas PPP o de manera más específica PFI, ha recibido mucha atención en la literatura internacional: por no perder tiempo, les remito a una excelente revisión de uno de mis profesores de Londres, Martin McKee, en el BMJ del 8 de Octubre de 2005, cuyas críticas comparto plenamente, o bien la revisión de McKee, Nigel y Atun en el boletín de la OMS de noviembre de 2006:
“Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubiera empleado los métodos tradicionales... En comparación con el sistema habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a expensas de la calidad... estos proyectos son prohibitivamente complejos... parece que la colaboración público privada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.”
Añadiré algún comentario sintético.
Las PFI como concesión de obra pública (financiar, construir, equipar y eventualmente mantener un hospital) no parecen un negocio económico muy rentable para el erario público, pues el dinero privado es más caro (ahora con la crisis financiera casi ni existe), y se debe estar dispuesto a pagar un beneficio empresarial adicional.
Respecto a la posible ventaja de acceder en el mercado a un “know how” del que carecemos, requiere poca argumentación en España, dado que buena parte de los cuadros técnicos de estas empresas han tenido que ser fichados apresuradamente del sector público, donde estas funciones venía realizándose desde hace muchas décadas.
Bien es verdad que con este método se obtienen dos ventajas: eludir los controles de endeudamiento y realizar con mayor rapidez la gestión de la obra civil; estas dos circunstancias tienen un alto valor político, pues se pueden iniciar hoy cosas que tendrán que pagar las legislaturas y generaciones venideras, e incluso se pueden inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones.
Y no hay duda de que esto lo ha hecho particularmente atractivo en el caso de Madrid; pero las ventajas políticas no se corresponden necesariamente con las estratégicas y operativas, ya que al final se acaban pagando las inversiones, y también se acaban pagando las prisas.
Da la sensación de que el éxito político de la “construcción-express” de hospitales en la legislatura pasada, está en la base de los graves problemas financieros y de improvisación de la puesta en marcha que estamos sufriendo en la legislatura actual. En cierta manera, cabría decir que el infortunio político de Esperanza Aguirre ha sido sucederse a sí misma, y tener que empezar a hacer frente a sus propias facturas.
Debemos considerar que la externalización de un conjunto de servicios no asistenciales a una empresa concesionaria es otro debate diferente, aunque en Madrid se hayan ensamblado en el modelo de PFI.
Las literatura de las ciencias de la empresa establece una serie de principios sobre cuándo conviene producir con medios propios y cuando externalizar. Hay que verlo caso a caso; suelen hacerlo en servicios generales, donde existen muchas empresas que pueden concurrir, la tecnología no es demasiado específica ni cambiante, y hay suficiente información e indicadores para controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y supervisión; pero según los servicios se acercan más a las competencias esenciales de la organización (en nuestro caso la actividad asistencial), deja de ser conveniente y pasa a ser arriesgado para la propia empresa.
Al externalizar incurrimos en costes de transacción. En el modelo tradicional la Dirección de Gestión y Servicios Generales de los Hospitales hace una externalización selectiva, y puede discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación; si hacemos una concesión de los servicios no clínicos a una empresa, estamos incrementando la cadena concesional, y con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción. ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlo rentable al erario público?; puede que sí; pero también puede ocurrir que se descremen los servicios y se merme la calidad final.
La posibilidad de que el gerente de la empresa pública y el de la contrata de servicios no clínicos entren en litigios cotidianos no es despreciable. Ojala que no ocurra...
3) Externalización o privatización de la provisión
Cuando lo que se externaliza es toda la provisión de servicios clínicos y no clínicos, como se hizo en Valdemoro, y se quiere hacer en los nuevos hospitales de esta legislatura, en realidad se da un nuevo salto cualitativo, y se pasa a la privatización de la provisión.
Esto supone una negación radical de la gestión pública, abandonando las competencias esenciales al sector comercial; a corto plazo plantea problemas de capacidad de regulación: hoy no tenemos buenos indicadores como para transferir riesgo a proveedores; es demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad, y favorecer la demanda simple y barata e inhibir la compleja y cara.
Además, el financiador público puede quedar en un callejón sin salida. La quiebra de la entidad privada que administra un servicio público en régimen de monopolio territorial supone un riesgo político inasumible, como se demuestra con las tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde 1983, que llevó en todos los casos el rápido rescate con dinero público. En otros términos, hay que tener cuidado con el efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria.
Por lo tanto, jugar a esta baza es arriesgado, muy arriesgado; y el riesgo crece exponencialmente cuando la “población externalizada” de la asistencia pública rebasa un dintel razonable.
Pero a medio-largo plazo hay otro problema con los conciertos substitutorios con el sector privado: en un entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas (¿imaginaba alguien hace treinta o veinte o diez años los cambios en estructura, tecnología o servicios que se han producido en nuestros hospitales?). Esto implica dos cosas: o los hospitales contratados se vuelven enormemente inflacionarios exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio, o se trasforman en correosamente retardatarios para desarrollar innovaciones, al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales.
4) Marco de la planificación sanitaria
Abordando otra pregunta, creo que desde la perspectiva de la planificación sanitaria no se ha avanzado en el camino apropiado para crear una red pública bien articulada en Madrid.
En la sanidad del futuro, la palabra clave es integración; un solo elemento, por excepcional que sea, no configura una organización de calidad y excelencia. El principal error cometido ha sido la pérdida de densidad de red, la disgregación y fragmentación organizativa, técnica y moral del Servicio Madrileño de Salud.
Como he comentado, en estos últimos cinco años, se van rompiendo poco a poco los consensos tácitos anteriores, y avanzando cada vez más rápido por la senda de la gestión privada y la desconfianza en la gestión pública; ésta pasaría a ser el modelo residual y “a extinguir”, que hay que soportar y con el que no hay más remedio que cohabitar.
Esta senda, además va dejando tras sí un reguero de distintos modelos institucionales, lo que convierte a la Comunidad de Madrid en un auténtico parque temático de las llamadas Nuevas Formas de Gestión: a nadie se le escapa la dificultad actual y futura de la articulación de semejante diversidad jurídica y organizativa.
Pero, con independencia de lo anterior, creo que en el corto plazo lo que más ha dañado al SERMAS no han sido tanto los lugares a los que se pretende llevar la nave, sino la falta de pericia y la imprudencia de los navegantes. Por eso el debate no puede ser limitado sólo a una digresión sobre modelos de gestión.
Ha habido gestión coyuntural y con frecuencia temeraria. La fuga hacia delante ha llevado a la improvisación; de pronto se anuncian gerencias de área que luego desaparecen en el olvido sin saber muy bien porqué se propusieron y porqué se abandonaron; la Atención Primaria contempla atónita noticias contradictorias sobre compactación en pocas gerencias, en una sola, o la abducción de algunas por hospitales concesionarios; la Salud Pública explota organizativamente, y los fragmentos acaban en todas las esquinas del organigrama, sin saber el propósito ni la lógica de deshacer el Instituto de Salud Pública; la Salud Mental no sabe si su modelo comunitario, informado en el Plan de 2003 sigue vigente o se ha quedado obsoleto.
Y en otra sorprendente iniciativa, presentada en el Hotel Ritz, los grandes hospitales de Madrid, entrarían a una externalización generalizada de sus planes funcionales, sus obras de remodelación y de todos los servicios no sanitarios; aunque parece que las protestas ha metido esta última parte en el cajón.
Con todo esto, lo que cunde es una sensación de inseguridad e incertidumbre, que impide dar a trabajadores y ciudadanos una idea de hacia donde se avanza, y que incluso a los propios directivos sanitarios les deja atónitos y sin capacidad de informar ni gestionar los procesos de cambio.
Además, los directivos son nombrados, cambiados de puesto o cesados sin necesidad alguna de formalidad o justificación. Es el modelo cortesano de nombramiento de directivos, tristemente presente en todas las CCAA de todos los colores, llega en Madrid al paroxismo, exhibiéndose con una total falta de complejos; incluso los jefes de servicio clínicos, pasan a ser “cargos de confianza”, en un concepto de “libérrima designación” que se sobrepone a la evaluación de méritos y capacidades, y desatiende requerimientos básicos de transparencia y rendición de cuentas.
Malos tiempos para la profesionalización directiva y de la gestión clínica en muchos lugares, pero sobre todo, peores tiempos en la Comunidad de Madrid.
5) Posible agenda cambios estructurales
Me preguntan sobre la agenda de cambios estructurales para la reorganización del SERMAS…
De los muchos temas posibles, y teniendo en cuenta el escaso tiempo disponible, resaltaría los tres que me parecen más relevantes para la organización y planificación general de la red pública en su conjunto.
Ente público SERMAS para gestión de red
Primero, es esencial dotar al SERMAS de los instrumentos de gestión de red sanitaria para gobernar la estructura de servicios asistenciales: así, se trataría de otorgar al SERMAS personificación jurídica y la autoridad económica y de personal, buscando un diseño institucional apropiado: de hecho, el esquema planteado por el artículo 59 de la Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (ignorado en la práctica), podría ser un punto de partida, en línea con otras soluciones no fragmentadoras como las desarrolladas en el País Vasco (ver artículos 20 y 21 de la Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de Euskadi) , y de formas más reciente la Ley 8/2007 del Instituto Catalán de la Salud (ver artículo 1 y 2).
Convertir Áreas de Salud en OSIs
Segundo: las experiencias pioneras internacionales de las OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) son perfectamente compatibles con un concepto renovado de áreas de salud; para ello se necesita revitalizar la planificación sanitaria territorial por áreas de salud, y ensayar modelos contractuales de gestión para un marco geográfico y poblacional bien definido donde se pueda descentralizar la gestión y facilitar la integración entre primaria, especializada, salud pública y servicios socio-sanitarios.
Reordenar primaria y especializada
Tercero: lo anterior exige reordenar la estructura de provisión de servicios:
Así, se precisa una revitalización de la atención primaria, reforzando el papel de “médico personal” que ha de desempeñar el médico de familia o generalista del futuro, como agente y consejero estable y próximo del paciente; para ello hay que desburocratizar y apoyar su trabajo. Igualmente, debemos relanzar el papel comunitario de la enfermería de atención primaria. Y finalmente, plantear esquemas piloto de fórmulas de estructuración de los equipos de atención primaria que permitan una mayor autonomía e identidad profesional, más capacidad de auto-organización, y que faciliten el reforzamiento del papel de la atención primaria en su función de abogacía y consejo al paciente.
Y sobre esta base, acometer una reorganización amplia de la atención especializada, tanto en el papel del hospital y las especialidades en el apoyo a la atención primaria y la prestación de servicios secundarios, como también en delimitar las unidades de alta especialización que han de coordinarse a nivel regional, para dar servicios de mayor calidad y eficiencia, y también para estar en buenas condiciones de responder al conjunto del SNS ofreciendo la excelencia y alta especialización de Madrid como activo al servicio de todos.
Conclusión: Rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora
En resumen y para finalizar: Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado recomendaría vivamente optar por esquemas de gestión pública con un fuerte componente integrado, de profesionalismo, de autonomía y descentralización, de gestión contractual y de rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno.
Se trataría de rediseñar el SERMAS sobre la base de la integración y la competencia técnica, y no sobre la fragmentación y la competitividad empresarial. Una alternativa abierta a la innovación pero anclada en los valores de propiedad y gestión pública.
Confío y espero que sobre esta base sea posible confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social, por el bien de nuestros conciudadanos a los que, en último término, debemos nuestra lealtad y compromiso desde la doble ética de servicio público y sanitario.
Muchas gracias y con gusto responderé a las preguntas que tengan a bien formularme.
