¿Hay alguien ahí?

Vuelta del verano; sólo se me ocurre poner esta portada de un conocido disco de Supertramp; la historia (o leyenda urbana) de la década de los 70 en la cual el laborismo estaba desbordado por sus propias contradicciones y acosado por las reividicaciones sociales; Margaret Thatcher se preparaba para el asalto de la nueva derecha liberal al gobierno, mientras el país se sumía en una crisis de la cual el gobierno de James Callagham parecía hacer oídos sordos. Esto dicen que indicaba la portada de Supertramp de este disco ...

Negar la realidad es un mecanismo de defensa basatante inmaduro; es lo que parece que se lleva en este momento.

En 2005 propusimos muchos abordar reformas estructurales del SNS; entonces podía dejarse para otro momento, y de hecho es lo que se hizo; ahora, que las condiciones económicas e institucionales son mucho peores, parece que no habrá más remedio que desempolvar parte de los problemas que subyacen.

En fin; salimos de los sueños y entramos en las pesadillas ...

Seguiremos conversando

qué calor ... vamos cerrando el kiosko

El Consejo de Ministros ha levantado el acta de la separación del Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo; en el nuevo organigrama de éste, ya se anticipa esa clásica fórmula de la dependencia orgánica de uno y funcional de otro, junto con comisiones que asegurarán la coordinación más coordinada.

Esto es lo que viene hoy en la reseña del Consejo ...

Régimen de Actuación d el Instituto Carlos III

La nueva estructura aprobada por el Consejo de Ministros fija, además, la creación de una Comisión Mixta con el Ministerio de Ciencia e Innovación, que establecerá los procedimientos para coordinar la participación de ambos Departamentos en las actividades del Instituto de Salud Calos III.

En concreto, el Ministerio de Sanidad y Consumo se incorporará a la toma de decisiones sobre las funciones del Instituto de Salud Carlos III en las materias relacionadas con:

• Control sanitario y epidemiológico.
• Salud ambiental.
• Escuela Nacional de Sanidad y Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
• Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
• Aquellas otras que guarden relación con el Sistema Nacional de Salud.

Bueno ... no seamos pesimistas, y demos tiempo al tiempo; un alto cargo de sanidad me comentaba ayer que igual ahora vamos incluso a formalizar mejor las relaciones entre partes, y que podría ocurrir que mejoraran las sinergias sobre la base de proyectos... yo le dije que todo era posible, pero que en principio esto supone remar río arriba, y que siempre esto es más difícil y cansado que hacerlo aguas abajo.

Como dirían en la bolsa ... esto ya estaba descontado.

Alrededor de nosotros empieza "la caló"; y lo más sensato es enfriar los blogs hasta final de agosto o primeros de septiembre... espero que podáis pasar estos meses sin tener que entrar a ver lo que ponemos aquí; de todas formas, quien tenga la necesidad irresistible de decir algo, puede colgarlo como respuesta a este mensaje; como veis este blog es inmoderado, en todos los sentidos.

Felices vacaciones

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Pacto de Estado ... más cositas

Siguiendo con el hilo del tema anterior, aprovecho para ampliar la reflexión, y recomendar el siguiente enlace:

http://www.opinionras.com/index.php?q=node/90

De paso hago un poco de publicidad de una nueva revista electrónica de debate, que ha surgido del equipo editorial de la RAS (Revista de Administración Sanitaria www.doyma.es/ras), como producto más rápido y centrado en temas de actualidad.

Me sigue preocupando la posibilidad de que el Pacto de Estado se quede en un reclamo de marketing político; trascribo unos párrafos de la referencia anterior:

"Y para terminar... ¿cabría pensar en un pacto de estado que no tocara ningún aspecto estructural?; desde la perspectiva clásica (racionalista) sería impensable; pero el mundo en que nos adentramos (el llamado post-modernismo) ofrece un elenco de posibilidades de maquillaje sin trasformaciones, de marketing sin producto, y de tempestad de movimientos sin resultado alguno en términos de cambios o reformas.

Lo peligroso es que al menos a corto plazo, el desiderátum de cambio de clima político, de distensión, de mejora del talante, de colaboración inter-institucional, de pacto de Estado... satisface las necesidades de imagen de todos los agentes que hoy se están posicionando a favor de esta línea. Pero esta nueva alianza sólo se mantendrá si se consolida como coalición de todos contra el Vicepresidente Solbes, en la esperanza de que pueda volver a poner encima de la mesa una nueva hornada de millones en la reforma de la financiación autonómica, o en otra operación de financiación asistida como la de la Conferencia de Presidentes.

La constatación de que no hay séptimo de caballería, llevará antes o después a poner en precario este clima. La financiación es el criterio de realidad, y en torno a este problema deberá darse el inevitable retorno a los problemas y reformas estructurales.

Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que la tormenta de las restricciones financieras arruine la fiesta".

¿Legislatura amable?. Parece que sí, ¿pero reformadora?

Bien por el pacto por la sanidad; llevamos mucho tiempo buscando una grieta en la hostilidad política para ponerse a trabajar en los problemas estructurales del SNS.

El Ministro de Sanidad lo propuso el 2 de junio sobre estos ejes en su intervención en el Congreso de los Diputados:

• la política de recursos humanos
• la cartera común de servicios,
• la designación de los servicios y unidades de referencia,
• la racionalización del gasto sanitario,
• la política de salud pública,
• el procedimiento para la determinación del calendario vacunal común,
• el sistema de garantías de tiempos máximos de espera,
• el impulso de las políticas de calidad e innovación en nuestros servicios de salud
• las políticas para ganar la batalla de la prevención del consumo de drogas.

La intervención se puede descargar en esta dirección :http://www.msc.es/gabinetePrensa/discursosInterv/archivos/030608112247.pdf

El partido popular ha reaccionado positivamente, por lo que parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.

Sin embargo no me siento confortable; tengo la sensación de que se mantiene un modelo muy fragmentado de enfocar la realidad; la lista de arriba no deja de ser un conjunto de temas (importantes sin duda), pero huérfanos de una arquitectura interna, y desvinculados de una narrativa capaz de dotarles de capacidad movilizadora.

Y además, no se toca la propia organización del Sistema Nacional de Salud, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros.

Esta percepción de fragilidad de enfoque, coincide con algunas reflexiones sobre los problemas del post-modernismo, como corriente filosófica y política de nuestras sociedades post-industriales y globalizadas. Hay una pérdida de racionalidad a favor de lo adaptativo, lo puntual, lo fragmentado.

En todo caso, fragmentado o integrado, seamos hoy prácticos y proactivos; bienvenida esta lista y el abordaje serio y consecuente de los problemas y oportunidades que implica.

Bienvenida la nueva música ... pero, además de música, ¿tendremos baile?

“Economía del Comportamiento”: ¿somos predeciblemente irracionales?

La semana pasada se celebró las 28 Jornadas de Economía de la Salud en Salamanca. Gran participación y tema central muy interesante: economía, comportamiento y salud
(http://www.aes.es/Jornadas).






Se está buscando una mejor comprensión del comportamiento humano. El clásico esquema de individuo racional que maximiza sabia y fríamente sus “utilidades” parece que entra en crisis ante los problemas que ya Herbert Simon describió bajo el título de “bounded rationality” (racionalidad limitada): dificultades y coste de la información, limitaciones en su procesamiento intelectual e interferencias emocionales. Dan Ariely, en su libro recientemente publicado en español "Las Trampas del Deseo" nos muestra un buen abanico de estas conductas "previsiblemente irracionales" (éste es su título en inglés).

Se busca también formas nuevas de actuar: políticas públicas (generales y de salud) que faciliten elecciones racionales y saludables por parte de los individuos, sin forzar su libertad. Incentivar las decisiones socialmente preferibles a partir de compensar las distorsiones importantes que el propio individuo tiene a la hora de incorporar y procesar la información.

Lowenstein le da el nombre de “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo – otros le llaman paternalismo libertario - ): y explica que es…
• “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
• “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

Esto mismo se puede expresar en otros terminus más saludables: Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice (hacer que las decisiones saludables sean las más fáciles).

Por ejemplo: En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

Un ejemplo interesante de este enfoque es el PROGRAMA GUSTINO, por el cual los restaurantes que se acreditan bajo estas siglas, ofrecen a los empleados con bono de comida de empresa unas condiciones de menú y servicio que facilitan la elección saludable (aunque no evita que el que quiera panceta, sal y vino pueda obtenerlo…)
NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa 1. Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. 2. Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. 3. Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. 4. Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. 5. Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. 6. Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. 7. Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. 8. Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. 9. Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. 10. Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

Paren el mundo colegial, que me bajo ... ¿o no?

Juliana Fariña ganó por goleada ayer en las elecciones a la Presidencia del Colegio de Médicos de Madrid.

Este tipo de resultado me lleva más al estupor que a la contrariedad (bueno, a ambos!). El ser humano necesita entender (modelizar) lo que ocurre, para aceptar y digerir la realidad.

He intentado salir del estupor con esta rápida reflexión:

Amaya representa el alma sindical injertada en la profesión tras muchas décadas de asalariado; pero a pesar de todo, el médico no acaba de sentirse plenamente identificado con un funcionario público, y además los colegios de médicos no parecen ser el lugar apropiado para este juego.

Sierra representa el alma profesional, con una versión bastante renovada: un poco en la línea de lo que dijo Kennedy: “no preguntes que hace la patria por ti, sino qué puedes hacer tú por ella ...” O sea, autonomía profesional, auto-organización e independencia frente al ámbito político y administrativo.

Fariña representa una versión del populismo adaptativo; cuota colegial cero, promesas descomunales, enfoque cortesano en la relación con el poder (el cual promete apoyo)...

Los médicos de Madrid (el 20% que hemos ido a votar), parece que no tenemos el cuerpo para pedirnos grandes esfuerzos profesionalistas, ni para extender el tibio enfoque sindicalista hacia terrenos colegiales; la opción por defecto es seguir con Juliana.

Queda pues toda la tarea por hacer; pero esta opción de populismo adaptativo no viene bien ni para la profesión, ni para la organización colegial. Es un paso importante hacia el “lado oscuro de la fuerza”.

Algunos se plantearán lógicamente si pedir que se pare el mundo colegial para bajarse; yo creo que hay que tener paciencia, y, sobre todo, hay que actuar por convicciones.

Cuando cunda el lógico desánimo, la brújula de los valores y la ética de servicio público es la que debe guiarnos ...

Ánimo y a seguir convenciendo a los compañeros que la medicina es algo más que una licenciatura, y los médicos somos mucho más que simples empleados públicos o proveedores de servicios para seguros privados.