Copagos evitables: ¿Tiramos la toalla antes del primer asalto?

Un buen amigo y excelente profesional, cuyo nombre no quiero desvelar, me envía un correo sobre el artículo de El País relativo a COPAGOS al que se refería la entrada anterior del Blog. Reseño dos párrafos donde polemiza conmigo, cuestionando la idoneidad de los “copagos evitables”; dide:

“No tengo tan claro como tú que el copago evitable pueda salvarse de la quema. ¿Por qué cargar sobre el paciente la culpa de las conductas oportunistas si el que decide las terapias es el médico? ¿Por qué tendría que preferir el paciente la marca si la desconoce por estar proscrita la publicidad directa de los medicamentos de prescripción?¿ Entre la información sanitaria que razonablemente puede esperar el paciente, no estaría la indicación clara e inequívoca de que un medicamento de marca y su genérico son absolutamente intercambiables?¿Están todos los pacientes en las mismas condiciones de evitar el copago o, por el contrario, los que disponen de mejor información pueden contravenir la prescripción de marca del médico más fácilmente?

Algo semejante podría razonarse en relación con la utilidad del copago para reducir la demanda de prestaciones de utilidad terapéutica baja. Puede resultar esquizofrénico que por un lado se autorice la oferta de un servicio y por otro se trate de disuadir a la gente de su demanda. Aunque estemos acostumbrados a que la realidad nos ofrece situaciones en las que las soluciones racionales tienen que pactar con las circunstancias, admitir la irracionalidad de la Planificación de plano se parece mucho a arrojar la toalla en el primer asalto. Las prestaciones de BUT del sistema pueden enviarse sin merma de equidad al sector privado a hacer compañía a un buen conjunto de productos de demanda pujante y utilidad más que dudosa cuando no claramente perjudiciales y sobre los cuales, por cierto, la administración sanitaria no debería desentenderse del todo.”



Comentario: el uso del copago evitable, evidentemente, supone una trasgresión de la lógica formal y un tributo a la irracionalidad. Estamos acostumbrados a las conductas ilógicas de los individuos (les llamamos preferencias y con eso parece que nos quedamos tranquilos); pero nos negamos a priori a que los poderes públicos abandonen el referente de la “necesidad” (capacidad de obtener beneficios a partir de la evidencia) para actuar en función de la “demanda” (satisfacción de utilidades juzgadas por el individuo).

Yo no sé si canalizar la irracionalidad en la elección de una marca de fantasía por arriba del precio de referencia (del médico o del paciente) es pecado mortal o venial, pero puede ser una alternativa práctica, habida cuenta que en la argumentación pública actuamos a la defensiva y dominados por valores que no son los de la racionalidad austeridad pública (sino los del marketing político estimulado por agentes externos poderosos). Y lo mismo con intervenciones terapéuticas de efectividad dudosa o marginal. Coincido contigo que en un mundo más racional y coherente, incluso habría que impugnarlas en el sector privado por fraude y por abuso, al aprovechar las asimetrías de información que favorecen al proveedor de servicios; pero en este mundo real quizás tengamos que ser más adaptativos (y mira que me da rabia!).

En fin; quizás no se trata de tirar la toalla, sino de intentar enfatizar el trabajo “por el lado de la oferta”, tal y como manifestaba en la parte final de mi artículo. Pero a la vez debemos saber disipar parte de la entropía que produce la irracionalidad ambiental; y yo no descartaría usar estos sistemas de disipación.

INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIO

Tras bastante tiempo el sábado pasado tuve la satisfacción de ver publicado en el suplemento de salud de El País una reflexión sobre estas ideas de COPAGOS que de tarde en tarde llegan a los debates sanitarios.

He intentado aportar algo de orden y algunos cálculos, y además, que sea comprensible para un público amplio como el que lee la prensa generalista (incluso que esté al alcance de algunos políticos con poco tiempo para leer y menos para reflexionar). Espero que os guste...

Mi buen amigo Pepe Morán me da un enlace usado por el blog de inspectores donde se puede descargar (ya que el País no lo ha publicado en formato html)
www.box.net/shared/4hin3o9779


A continuación os trascribo el contenido del texto del artículo

La insoportable levedad del copago
José R. Repullo
El País (suplemento salud), 9 de mayo de 2009: página 14.

En la economía doméstica es bastante cierto aquello de que “el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo”. Los gastos médicos y sanitarios no son una excepción: de los 1.700 euros per cápita que gasta cada español, 1.200 le son extraídos vía impuestos, y 500 constituyen su desembolso privado, ya sea en seguros o en pagos directos.

Las medias engañan siempre, pero en sanidad mucho más. El 5% de la población que más gasta al año tendría un gasto per cápita de 12.000 euros (10 veces más que la media), y el 1% podría llegar a los 120.000 euros de gasto. Es ésta una variabilidad inusitada e inadvertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equivale al precio de un coche, y para los más desafortunados, al precio de una vivienda.

Por eso se precisa mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (y no sólo de los más pobres), pues recolecta ingresos en función de rentas y los aplica a prestar servicios en función de necesidad. Si no existiera, funcionaría la regla de mercado: demanda y capacidad de pago. El pago en el momento de utilización (llamado copago en términos vulgares) reduce inevitablemente esta función de integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres.

Hay tres tipos de argumentos para justificar el copago: a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; b) el financiero: se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad, y c) el de eficiencia social: si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral (tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen). Es demasiado habitual mezclar los tres tipos de argumentos. No entraremos a comentar los aspectos psicológicos, por más que sean muy cuestionables (contrariamente a lo que se piensa, las cosas más importantes y valoradas por los seres humanos carecen de precio), y nos centraremos en las dimensiones financieras y económicas del debate.

En un país pobre, no habría nada que objetar al argumento financiero, pues si la capacidad tributaria es insuficiente, no quedará más remedio que complementarlo haciendo que los usuarios colaboren con el sostenimiento económico. ¿Es este el caso de una de las 10 potencias económicas mundiales como pomposamente se califica a España por los políticos y tertulianos? Y, de forma más pragmática, ¿cuánto dinero se sacaría con los copagos?

Hagamos una rápida exploración del rendimiento financiero de los copagos asistenciales (dejando a un lado los ya existentes para medicamentos prescritos en receta). Imaginemos que por cada consulta de médico de atención primaria y de especialista se cobran cinco euros, que cada urgencia son 10 euros, y que por cada día de estancia hospitalaria se pagan 10 euros. No son copagos despreciables (aunque en la Europa de los Quince, UE-15, los hay mayores), pero suficientemente impopulares como para tirar al primer gobierno que se atreviera a proponerlos sin anestesia. El rendimiento bruto de todo lo anterior sería de 60 euros por persona y año.

Pero de esos 60 euros brutos per cápita hemos de descontar 12 euros de costes administrativos de recaudación, 23 euros si ponemos un techo anual máximo de copagos (por ejemplo de 150 euros) para proteger a los más enfermos, y 12 euros de exención de copagos al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de pobreza. Nos quedarían poco más de 12 euros per cápita, unos 575 millones de euros anuales en cifras absolutas. Por ponerlo en perspectiva, en 2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraude: esto podría ser una buena pista sobre donde encontrar un yacimiento alternativo de recursos para financiar mejor el sistema de salud, que además de evitar entropía y despilfarro administrativo, aumentarían la progresividad de nuestro magro Estado de bienestar.

Y finalmente comentaremos el argumento de eficiencia social. El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, y que básicamente afectan al primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). Hay que tener en cuenta que a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. Por eso no tiene sentido en economía del bienestar poner un copago por cada día de estancia en el hospital, pues no tiene ningún efecto en la reducción del uso excesivo e inapropiado, dado que es el médico el que ingresa y da el alta. Igualmente ocurre con las pruebas de laboratorio y de radiología (que tampoco se indica a sí mismo el paciente).

Los copagos no son selectivos ante el uso excesivo e inapropiado: elevan el umbral de dolor, molestia o preocupación que desencadena la acción de ir al médico (la muela ha de doler suficiente para obligarnos a ir al dentista). Pero el umbral no se eleva por igual para todos: los más hipocondriacos y con más renta se lo saltan, mientras que los más descuidados, y sobre todo, los más pobres, no llegan a superar dicho umbral hasta que el caso es muy agudo o avanzado. En particular, las acciones preventivas o de atención precoz quedan socavadas (lo que ocurre con la revisión periódica del dentista para la gente con menos recursos o con menor preocupación de su salud oral). El equilibrio en términos de eficiencia clínica y de equidad es claramente cuestionable.

Pero si al menos se ahorraran recursos al inhibir una buena parte del uso inapropiado, tendríamos como beneficio la liberación de parte de la presión asistencial. ¿Ocurriría esto? En general no, porque cuando disminuye la llegada de “clientes nuevos” (por las barreras de entrada), los servicios sanitarios tienden a ajustar al alza incrementando la intensidad asistencial y frecuencia de revisiones en los pacientes que están “en proceso”. Pobre resultado entonces: más gente fuera esperando que le duela lo suficiente como para hacer frente al copago y entrar en el sistema, y más gente sobretratada (al menos comparativamente) dentro del mismo.

¿Puede estar indicado el uso de algún tipo de copagos? No es descartable en absoluto, particularmente en su formato de “copago evitable” para inhibir conductas oportunistas de los usuarios sin mermar un ápice la capacidad de obtener servicios efectivos para las necesidades del paciente (un ejemplo sería el sistema de “precios de referencia” de los fármacos, donde se garantiza el medicamento, pero si el paciente quiere una marca comercial de precio superior, debe abonar la diferencia).

Posiblemente también podría desempeñar un papel como discriminador de prestaciones de baja utilidad terapéutica si la expansión irracional de la oferta de cartera de servicios no pudiera limitarse por la regulación planificadora. En todo caso, las políticas específicas de copagos deberían superar la carga de la prueba de sus efectos adversos sobre la equidad y la eficiencia social.

Es importante recordar que hay alternativas para racionalizar los servicios sanitarios mucho más efectivas que los copagos: dado que el grueso de las decisiones son tomadas por los médicos, el camino más corto para reducir el uso inapropiado es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o desarrolla. Pero para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… Es otra agenda de cambios estructurales que implica un contrato social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes. Demasiado complejo para la política posmoderna y efectista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la insoportable levedad del copago y vivir con la esperanza de que los usuarios aporten la financiación asistida que necesitamos para evitar una vez más enfrentarnos con los necesarios cambios estructurales.

La gripe porcina demuestra que la entropía no se disipa y acaba volviendo al primer mundo.

El “orden” mundial se basa en un injusto gradiente de bienestar, donde unos pocos países muy ricos se benefician de la mayor parte de la riqueza. Mantener este gradiente exige dominación política, económica, comercial y militar. Al final todo puede computarse en unidades de violencia institucional: cuando la ejercen los países ricos, o cuando no la ejercen directamente, sino con déspotas locales a los cuales se les deja ubicar las rentas de su rapiña en santuarios financieros occidentales.

Hay otro gradiente igualmente injusto. Los sistemas desarrollados han de disipar la entropía (desorden) y los residuos tangibles e intangibles hacia el exterior. La basura se acumula en un mundo cada vez más pequeño y habitado, y aunque una parte se mantiene muy limpia, otra avanza dramáticamente desde la pobreza rural hacia la miseria de los asentamientos precarios y campos de refugiados.

Pensar que estos gradientes se mantendrán sin problemas graves, es una ingenuidad. Pequeñas cosas acaban conectando el mundo rico y el pobre; pequeñas como los virus. Nacidos en lugares inconcebibles, donde seres humanos, aves, cerdos viven en hacinados en chabolas y corrales donde los gérmenes juegan a cruzarse y mutar por el cotidiano salto de especie que promueve la miseria compartida.

Los virus son capaces de moverse de país y continente en pocas horas. Y al hacerlo, nos recuerdan que este es un solo mundo, y que su biosfera se ha globalizado al hilo de la economía y el movimiento de capitales, bienes y personas…

El bumerán regresa con toda su capacidad de conectar lo que tanto ha costado en separar y ocultar. ¿Pagaremos el precio sin más?; o intentaremos ir algo más lejos e impugnar un mundo injusto, y construir elementos de un gobierno global, con instituciones multilaterales y sometimiento al derecho internacional…

Decía Rudolf Virchov, cuando se la acusaba de hacer política por su crítica social, que la política no era más que medicina en gran escala. ¿Qué tal una buena dosis de medicina preventiva para el mundo?.

La tentación política de ser juez y parte

Hoy he tenido una conversación interesante con Pepe Morán, sobre la situación actual de los inspectores médicos (informo que yo soy uno de “ellos”, aunque mi carrera me ha alejado de las funciones de evaluación y control).

Hemos comentado la mala prensa que siempre ha tenido la inspección entre los de la bata: decían aquello de que un médico clínico era un “facultativo”, y un médico inspector era un “dificultativo”. Pero, al igual que los fiscales (que no son simpáticos) hay una serie de funciones que alguien debe realizar, y que además deben ser hechas correctamente.

Pero desde hace muchos años (y cada vez más), se notan los costes de interferencia del nivel político sobre la función inspectora. Inevitable: nadie quiere inspeccionar los problemas que el mismo debería haber evitado; como mucho, una inspección interna, a modo de radar para detectar peligros que pueden venirle de fuera. O peor aún: puede ser instrumentalizada como un recurso a inhibir (a los amigos no se les molesta), o a activar (a los adversarios e indiferentes, “el reglamento vigente”). Suena esto al tema de la independencia del Ministerio Fiscal (tema tampoco resuelto, aunque ya quisieran los inspectores médicos un nivel similar de autonomía en el ejercicio de su función).

Y el tema entra de lleno en los debates de BUEN GOBIERNO. Obviamente, en último término la Inspección Sanitaria debe depender de alguna instancia política; pero no es lo mismo rendir cuentas al Parlamento, o a un Consejo de Gobierno de un Servicio Regional con un estatuto y reglamento de la función inspectora, que estar en la situación actual donde son simples funcionarios que desarrollan funciones encomendadas desde la autoridad política e institucional de las Consejerías y Servicios Regionales de Salud. Lo mismo que no es lo mismo que el “defensor del paciente” sea nombrado por los Parlamentos o por las Consejerías.

¿Debate retórico?... Recomiendo leer la querella de Montes contra Lamela (donde recuerda todo el proceso donde se acusó a un grupo de médicos del hospital Severo Ochoa de Leganés, de malpraxis por sedaciones a pacientes terminales con resultado de muerte – homicidios-) para ver cómo se puede desde el poder político promover una causa general por razones ideológicas y de conveniencia política (con la vergonzosa contribución de un inspector médico en el grupo asesor de choque que alistó el Consejero). Todo este caso nos recuerda la importancia de la seguridad jurídica… y que menos mal que aún existe la separación de poderes (imperfecta como toda obra humana, pero funcionante), porque si no, estos médicos estarían posiblemente en la cárcel o en la calle.

Qué pena que de estos temas fundamentales no se hable en los pactos por la sanidad (en sus distintos escenarios y variantes). No entienden que los pactos de estado son precisamente para hablar de reglas de juego, de calidad democrática, de normas éticas y de manejo de conflictos de interés…

Otro cambio en el minis!!!

Sale "Bernat", entra "Trinitat"
Heráclito ya decía lo del cambio permanente
Por no desesperarse; quizás traiga algo bueno acercar ahora sanidad y dependencia (cuando en la pasada legislatura se mantuvo intencionalmente separado).
Podrían también recomponer el error de externalizar el carlos iii (al menos la parte de salud pública).
Dicen que lo malo de trabajar es que no te deja tiempo para "hacer dinero"; lo malo de hacer muchos organigramas es que no te deja tiempo para trabajar.
En fin ... veremos...

Lucha contra la privatización: ¿inspiration o perspiration?

En la entrada anterior, un par de amigos anónimos se muestran lógicamente escandalizados por las políticas privatizadoras de Esperanza Aguirre en Madrid, y al hilo de sus razonamientos, nos piden a los responsables de este blog “más caña” y que directamente denunciemos la ley de nuevas formas de gestión (Ley 15/1997).

Como el tema tiene mucho fondo, he querido rescatarlo del “hilo” del debate, y abrir una nueva entrada con este tema (animo a todos a leer en la entrada anterior las interesantes aportaciones de los amigos anónimos).

Primero: manifiesto estar claramente dentro de la tropa que lucha contra la privatización de la financiación, aseguramiento y provisión de los servicios públicos de salud (no puedo ser más claro, aunque supongo que los que me conocen no les diga nada nuevo). Enfatizo; no sólo estoy en contra, sino que dedico una parte de mi esfuerzo y mi tiempo a intentar que el SERMAS no avance en esta dirección. Tarea difícil, porque en una democracia son los votantes los que en último término legitiman los proyectos políticos. Y en estas últimas elecciones no puede decirse que la gente no supiera en qué dirección iba a ir ESPE. Pero aún así, toca dar la tabarra y hacer “ABOGACÍA” o denuncia social.

Segundo: no me siento confortable con cosas que se dicen dentro del movimiento anti-privatización; creo que son erróneas, y que aunque en el fragor del combate todo parece valer, lo que hoy se diga, traerá problemas en el futuro. Pondré dos ejemplos:

“MENOS INPUTS” NO IMPLICA NECESARIAMENTE “PEORES OUTPUTS”
Denunciar a un hospital con gestión privada que usa menos recursos (médicos, enfermeras, celadores, etc.), sólo es denuncia si conseguimos establecer ante la población que hay una merma de OUTPUTS (cantidad y calidad de servicios producidos), si no se demuestra (o no ocurre), el mensaje se torna en su contrario, y pasa a ser un ÉXITO (hacer lo mismo con menos recursos es una definición de eficiencia social). Enfatizar que tienen menos médicos o enfermeras o celadores, es poner por delante la imagen de que un objetivo central del sector público es promover el empleo público (y esto no acaba de hacer gracia a los contribuyentes que no son beneficiados con dicho empleo).


EL PAGO CAPITATIVO PUEDE SER PELIGROS EN MALAS MANOS, PERO ES MUY PROMETEDOR SI SE USA BIEN
La paradoja es que algunas de las fórmulas que se están usando en el LADO OSCURO DE LA FUERZA (alziras y derivados), como por ejemplo la asignación capitativa ajustada a un área integrada de proveedores, pueden ser una buena herramienta en un futuro para organizar los flujos financieros en la gestión integrada por áreas de salud, creando un buen esquema para facilitar la descentralización, el trabajo por procesos y la gestión clínica (gestión de casos y gestión de enfermedades). No conviene desacreditar el método sino el mal uso que puede hacerse de él.


Tercero; no podemos negar que tenemos grandes problemas en la gestión directa por modelo administrativo. No funciona bien. Mientras no lo cambiemos estamos dando argumentos al adversario. Por eso yo me apunto claramente a un tipo de nuevas formas de gestión que permita una nueva gestión pública. Seré más claro: yo apostaría por un MADRIKIDETZA, una estructura de gestión tipo OSAKIDTZA, en la cual TODO EL SERMAS fuera un ente público con capacidad de utilización de mecanismos de gestión privada de recursos (compra, contratación, gestión económico financiera, etc.) y de más capacidad de gestión local (en los centros) del personal estatutario.

Temas difíciles, controvertidos, donde habrá que hacer ensayo y error; pero así es el mundo que nos ha tocado vivir. El éxito no depende sólo de la voluntad y esfuerzo (perspiration o sudoración), sino de la inteligencia aplicada a problemas sociales complejos (inspiration o inspiración). Y esta es, modestamente la batalla en la que estoy.

Acabo con una cita de DARWIN

“En la larga historia de la humanidad (y de los animales también), han prevalecido aquellos que aprendieron a colaborar y a improvisar de manera más efectiva”

AL BORDE DEL CAOS EN MADRID

Por fin me acaban de publicar un artículo sobre el área única en Madrid, en Diario Médico; este es el enlace…

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/politica_sanitaria/es/desarrollo/1200391.html

La verdad es que este tema me preocupa y me desasosiega. Preocupación porque tiene efectos muy deletéreos sobre la organización sanitaria de Madrid, y si se lleva adelante va a suponer una gran erosión de la capacidad de gestión integrada de problemas de salud. Desasosiego, porque no veo con claridad qué se pretende, porqué se hace, y ni siquiera, a quién puede beneficiar (por perverso que sea el motivo).

Dice un aforismo que ninguna estructura organizativa garantiza el éxito, pero algunas aseguran el fracaso; esta idea del área única y la extinción de las gerencias de primaria tiene mucha pinta de lo segundo.

Esperemos que las aguas no salgan de su cauce… y caigamos hacia la parte racional del “borde del caos”