¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

¿Aseguramiento y Provisión: Uno o dos contratos sociales?

Ayer presencié el abucheo de los trabajadores del Hospital de Móstoles al Consejero de Sanidad de Madrid por la privatización de servicios sanitarios públicos; tanto Esperanza Aguirre como Güemes suelen contestar a esta acusación negando que haya privatización alguna. Reflexionando sobre esta divergencia reparé en tres cosas:

Primera: que se confunden los dos planos del debate de privatización; el del aseguramiento y el de la provisión. En el primero hay bastante consenso social, y no sería difícil consolidarlo en forma de “contrato explícito”, a través de una norma que definiera el aseguramiento universal basado en ciudadanía, y fuera cerrando los elementos atípicos y desfasados de escape “mufaciano” y similares (por ejemplo como situaciones a extinguir).

Sin embargo, en la provisión pública hay menos consenso; incluso cabría decir que hay tres posiciones: la ortodoxia del 86 (por poner el año de la Ley General de Sanidad) que concibe un modelo administrativo de gestión integrada con las mismas normas que la función pública y la gestión presupuestaria del Estado; la adaptación del 97 (por el año de la ley de habilitación de nuevas formas de gestión) que busca un modelo de gestión integrada pero con esquemas empresariales más que administrativas; y finalmente, la fuga del modelo público a favor de un nuevo modelo de privatización o gestión indirecta de la provisión de servicios asistenciales: hablamos del PPP (concesiones administrativas Private Public Partnership en inglés, y Partido Popular Privatizador, en traducción libre al valenciano o al madrileño).

Segunda cosa: que el segundo debate debe ser abordado en sus propias claves; y que hay una curiosa conspiración tácita de las dos corrientes extremas 86 vs PPP para obviar la necesaria modernización del modelo burocrático dominante en el sector público.

Tercera cosa: ligada con lo anterior... el análisis de pros y contras de la provisión pública versus la privada, depende en buena medida de que seamos capaces de llegar a un consenso generoso con profesionales y trabajadores públicos, para que conservando la calidad del empleo y condiciones de trabajo fundamentales, se vayan modificando la estructura de organización e incentivos de forma que el buen desempeño vaya siendo reconocido y recompensado. La frase de González Páramo puede venir a cuento

“En la relación público – privado, enfrentamos por tanto un dilema, en el cual no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.

González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Pacto de Estado ... más cositas

Siguiendo con el hilo del tema anterior, aprovecho para ampliar la reflexión, y recomendar el siguiente enlace:

http://www.opinionras.com/index.php?q=node/90

De paso hago un poco de publicidad de una nueva revista electrónica de debate, que ha surgido del equipo editorial de la RAS (Revista de Administración Sanitaria www.doyma.es/ras), como producto más rápido y centrado en temas de actualidad.

Me sigue preocupando la posibilidad de que el Pacto de Estado se quede en un reclamo de marketing político; trascribo unos párrafos de la referencia anterior:

"Y para terminar... ¿cabría pensar en un pacto de estado que no tocara ningún aspecto estructural?; desde la perspectiva clásica (racionalista) sería impensable; pero el mundo en que nos adentramos (el llamado post-modernismo) ofrece un elenco de posibilidades de maquillaje sin trasformaciones, de marketing sin producto, y de tempestad de movimientos sin resultado alguno en términos de cambios o reformas.

Lo peligroso es que al menos a corto plazo, el desiderátum de cambio de clima político, de distensión, de mejora del talante, de colaboración inter-institucional, de pacto de Estado... satisface las necesidades de imagen de todos los agentes que hoy se están posicionando a favor de esta línea. Pero esta nueva alianza sólo se mantendrá si se consolida como coalición de todos contra el Vicepresidente Solbes, en la esperanza de que pueda volver a poner encima de la mesa una nueva hornada de millones en la reforma de la financiación autonómica, o en otra operación de financiación asistida como la de la Conferencia de Presidentes.

La constatación de que no hay séptimo de caballería, llevará antes o después a poner en precario este clima. La financiación es el criterio de realidad, y en torno a este problema deberá darse el inevitable retorno a los problemas y reformas estructurales.

Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que la tormenta de las restricciones financieras arruine la fiesta".

¿Legislatura amable?. Parece que sí, ¿pero reformadora?

Bien por el pacto por la sanidad; llevamos mucho tiempo buscando una grieta en la hostilidad política para ponerse a trabajar en los problemas estructurales del SNS.

El Ministro de Sanidad lo propuso el 2 de junio sobre estos ejes en su intervención en el Congreso de los Diputados:

• la política de recursos humanos
• la cartera común de servicios,
• la designación de los servicios y unidades de referencia,
• la racionalización del gasto sanitario,
• la política de salud pública,
• el procedimiento para la determinación del calendario vacunal común,
• el sistema de garantías de tiempos máximos de espera,
• el impulso de las políticas de calidad e innovación en nuestros servicios de salud
• las políticas para ganar la batalla de la prevención del consumo de drogas.

La intervención se puede descargar en esta dirección :http://www.msc.es/gabinetePrensa/discursosInterv/archivos/030608112247.pdf

El partido popular ha reaccionado positivamente, por lo que parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.

Sin embargo no me siento confortable; tengo la sensación de que se mantiene un modelo muy fragmentado de enfocar la realidad; la lista de arriba no deja de ser un conjunto de temas (importantes sin duda), pero huérfanos de una arquitectura interna, y desvinculados de una narrativa capaz de dotarles de capacidad movilizadora.

Y además, no se toca la propia organización del Sistema Nacional de Salud, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros.

Esta percepción de fragilidad de enfoque, coincide con algunas reflexiones sobre los problemas del post-modernismo, como corriente filosófica y política de nuestras sociedades post-industriales y globalizadas. Hay una pérdida de racionalidad a favor de lo adaptativo, lo puntual, lo fragmentado.

En todo caso, fragmentado o integrado, seamos hoy prácticos y proactivos; bienvenida esta lista y el abordaje serio y consecuente de los problemas y oportunidades que implica.

Bienvenida la nueva música ... pero, además de música, ¿tendremos baile?

“Economía del Comportamiento”: ¿somos predeciblemente irracionales?

La semana pasada se celebró las 28 Jornadas de Economía de la Salud en Salamanca. Gran participación y tema central muy interesante: economía, comportamiento y salud
(http://www.aes.es/Jornadas).






Se está buscando una mejor comprensión del comportamiento humano. El clásico esquema de individuo racional que maximiza sabia y fríamente sus “utilidades” parece que entra en crisis ante los problemas que ya Herbert Simon describió bajo el título de “bounded rationality” (racionalidad limitada): dificultades y coste de la información, limitaciones en su procesamiento intelectual e interferencias emocionales. Dan Ariely, en su libro recientemente publicado en español "Las Trampas del Deseo" nos muestra un buen abanico de estas conductas "previsiblemente irracionales" (éste es su título en inglés).

Se busca también formas nuevas de actuar: políticas públicas (generales y de salud) que faciliten elecciones racionales y saludables por parte de los individuos, sin forzar su libertad. Incentivar las decisiones socialmente preferibles a partir de compensar las distorsiones importantes que el propio individuo tiene a la hora de incorporar y procesar la información.

Lowenstein le da el nombre de “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo – otros le llaman paternalismo libertario - ): y explica que es…
• “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
• “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

Esto mismo se puede expresar en otros terminus más saludables: Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice (hacer que las decisiones saludables sean las más fáciles).

Por ejemplo: En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

Un ejemplo interesante de este enfoque es el PROGRAMA GUSTINO, por el cual los restaurantes que se acreditan bajo estas siglas, ofrecen a los empleados con bono de comida de empresa unas condiciones de menú y servicio que facilitan la elección saludable (aunque no evita que el que quiera panceta, sal y vino pueda obtenerlo…)
NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa 1. Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. 2. Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. 3. Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. 4. Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. 5. Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. 6. Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. 7. Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. 8. Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. 9. Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. 10. Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

Paren el mundo colegial, que me bajo ... ¿o no?

Juliana Fariña ganó por goleada ayer en las elecciones a la Presidencia del Colegio de Médicos de Madrid.

Este tipo de resultado me lleva más al estupor que a la contrariedad (bueno, a ambos!). El ser humano necesita entender (modelizar) lo que ocurre, para aceptar y digerir la realidad.

He intentado salir del estupor con esta rápida reflexión:

Amaya representa el alma sindical injertada en la profesión tras muchas décadas de asalariado; pero a pesar de todo, el médico no acaba de sentirse plenamente identificado con un funcionario público, y además los colegios de médicos no parecen ser el lugar apropiado para este juego.

Sierra representa el alma profesional, con una versión bastante renovada: un poco en la línea de lo que dijo Kennedy: “no preguntes que hace la patria por ti, sino qué puedes hacer tú por ella ...” O sea, autonomía profesional, auto-organización e independencia frente al ámbito político y administrativo.

Fariña representa una versión del populismo adaptativo; cuota colegial cero, promesas descomunales, enfoque cortesano en la relación con el poder (el cual promete apoyo)...

Los médicos de Madrid (el 20% que hemos ido a votar), parece que no tenemos el cuerpo para pedirnos grandes esfuerzos profesionalistas, ni para extender el tibio enfoque sindicalista hacia terrenos colegiales; la opción por defecto es seguir con Juliana.

Queda pues toda la tarea por hacer; pero esta opción de populismo adaptativo no viene bien ni para la profesión, ni para la organización colegial. Es un paso importante hacia el “lado oscuro de la fuerza”.

Algunos se plantearán lógicamente si pedir que se pare el mundo colegial para bajarse; yo creo que hay que tener paciencia, y, sobre todo, hay que actuar por convicciones.

Cuando cunda el lógico desánimo, la brújula de los valores y la ética de servicio público es la que debe guiarnos ...

Ánimo y a seguir convenciendo a los compañeros que la medicina es algo más que una licenciatura, y los médicos somos mucho más que simples empleados públicos o proveedores de servicios para seguros privados.

Lo cortés es condición para lo valiente

Mi buen amigo Joan desde Baleares me envía esta aportación suya al blog; aprovecho para agradecerle que nos siga y que participe en estas reflexiones que hacemos para que las cosas importantes no se nos escapen de entre las manos, y queden sepultadas en el aluvión de pseudo-noticias.

Joan López no sólo defiende la ética en la relación médico-paciente; la practica; personas consecuentes como él, son simplemente indispensables.

Ahí va su contribución a este modesto blog ... Gracias Joan

Repu

Una amiga mía se quejaba de que, debiendo acudir a un servicio médico de un gran hospital, fue atendida con despotismo por un médico. Reprendido éste por una enfermera contestó: “esto no es una ONG”. Seguramente, en su soberbia, el médico se creía un gran profesional puesto que estudiaba y se le reconocía efectivo en su trabajo.

Sin embargo, escribe Michael W. Kahn en el último número de la prestigiosa revista médica (N Engl J Med 358;19. May 2008) que los pacientes dan por supuesto el conocimiento en los médicos y que lo que valoran es el respeto y la amabilidad. Los pacientes suelen quejarse de que los médicos sólo miran el ordenador, que nunca sonríen o que no les escuchan lo suficiente.

Kahn propone una medicina basada en los buenos modales y propone, por ejemplo, pedir permiso para entrar en la habitación y esperar la respuesta; presentarse; dar la mano al paciente; sentarse, sonreír si procede; explicar brevemente su papel en el equipo; preguntar al paciente como se encuentra en el hospital.

En la Atención Primaria podríamos añadir recibir al paciente de pie y darle la mano y despedirle del mismo modo y escucharle mirándole a los ojos y no tecleando el ordenador. En definitiva, se trata una vez más de poner la profesionalidad del médico y la satisfacción del paciente en el centro del encuentro médico.

Joan López Ferré.

Médico.

El limbo existe: los del Carlos III lo hemos encontrado

La idea de enchufar investigación y universidades a un único impulso organizativo orientado al desarrollo e innovación puede tener su base doctrinal, y aunque es objeto de controversia, nadie ha dicho la última palabra y todo es bastante opinable. Cierto es que los últimos movimientos tras la Agenda de Lisboa, llevan a que por un lado Bolonia (reforma del espacio europeo de educación superior) y por otro el séptimo programa marco de investigación en la Unión Europea, enfaticen excesivamente la necesidad de traslación de conocimiento a patentes (como motor de desarrollo económico de calidad) y esto oculte la necesidad de un análisis de los porqués del mal funcionamiento de la investigación en la universidad, y de la escasa relación ciencia-industria.

En todo caso, parece que donde hay menos debate es en los riesgos que entraña el alienar la investigación biomédica del ámbito sanitario. No es sólo el que otros países punteros en la investigación lo tengan integrado sectorialmente (NIH de EEUU); es que la clave del éxito de la investigación biomédica es tener cerca al paciente; la razón es evidente: los pacientes no son ratas, y no se asignan a grupo intervención o grupo control; los modelos son más iterativos, de ida y vuelta, de la básica a la clínica y vuelta a empezar; por eso los grandes centros de investigación tienen hospitales monográficos y pabellones enormes de científicos de diversas disciplinas.

Se puede argumentar que esto también es posible concentrando toda la I+D+i en un único centro político, estratégico y administrativo. Podría ser ... el papel y power point lo aguantan todo; pero las barreras inter-sectoriales (Minsiterios) e inter-institucionales (AGE-CCAA) son realmente formidables como para simplemente decir que con voluntad política todo va a ir bien ...

Más allá... a alguien se le ha olvidado que el Carlos III es un Instituto de Salud que tiene muchas más funciones que la de fomento y financiación de la investigación biomédica; tiene epidemiología, micro, virología, ambiental, evaluación de tecnologías, formación, etc... Y tiene por la Ley General de Sanidad una misión estructural, de ser el órgano científico técnico de apoyo al Ministerio de Sanidad y Consumo y a las CCAA.

¡Cielos!; esto se olvidó con las prisas; y de pronto se buscó la forma rápida de partir el Instituto de Salud Carlos III en base a las funciones. Pero esto es más difícil de lo que parece: un único presupuesto, una única relación de puestos de trabajo, una única secretaría general, y múltiples sinergias entre centros y grupos de profesionales e investigadores. El ISCIII es un siamés con dos “almas” pero que no se puede separar así a toda prisa: hay que estudiar qué órganos están afectados y cómo separar a las dos criaturas.

Este viraje hacia el nuevo ministerio de ciencia e innovación, ha quedado en suspenso ... nadie sabe responder a las dos preguntas esenciales de cualquier funcionario: quién va a ser mi jefe y quién me va a pagar la nómina. Por esto estamos en el Limbo

Decía el Papa que el limbo no existía; aquel sitio que acogía a los niños inocentes fallecidos sin la gracia del bautismo parecía que se anulaba como doctrina (irían directamente al cielo); sin embargo esta disposición que abajo trascribo, manda al ISCIII a un limbo administrativo. Esperemos que tras un breve tiempo acabemos en el cielo...

REAL DECRETO 438/2008, de 14 de abril, por el que se aprueba la estructura orgánica básica de los departamentos ministeriales.

Disposición adicional primera. Subsistencia de adscripciones y dependencias de organismos públicos.

Las actuales adscripciones y dependencias de los organismos públicos continuarán en vigor con las modificaciones que se deriven de las previsiones contenidas en este Real Decreto.