Identidad autonómica y lucha tribal

No puedo dejar de recomendar encarecidamente este artículo de mi buen amigo Pepe Martín, economista de la Universidad de Granada, compañero de la Asociación de Economía de la Salud, y persona que va transitando rápidamente del conocimiento a la sabiduría.

Revisa en este artículo la dinámica de fragmentación del SNS, y busca raices antropológicas al asunto: al parece la creación de identidades grupales se asocia o se facilita con un enemigo común. A partir de aquí se puede seguir una senda explicativa de las conductas de los agentes políticos e institucionales en la sanidad, que permiten entender la dinámica de diferenciación y no cooperación que parece dominar el panorama, especialmente desde 2002.

Pepe Martín sitúa correctamente el debate en un punto esencial: el Estado central no está en condiciones en este momento de garantizar la igualdad en Sanidad. Pocos pueden dudar del diagnóstico... avancemos en el tratamiento!!!

Y no dejéis de descargar y disfrutar de este artículo ...
http://www.iiss.es/gcs/gestion34.pdf

La "patera médica"

Mi buen amigo Nacho Martínez Millán de la Escuela Andaluza de Salud Pública, me manda esta reflexión para subirla al blog; el título de "patera médica" que aparece es mío, para añadir un toque colorista y de contraste: creo que comentaban que han más médicos de Malawi en Manchester que en Malawi. Tema y reflexión muy seria que creo debe interesarnos ... y buscar alternativas. Nos van a acabar diciendo a los países ricos ... "¡casi mejor que no nos ayuden tanto!"
Gracias Nacho

José Repullo


La carencia de profesionales de salud y nuestra peculiar manera de enfrentarla.

“Primum non nocere”

El viejo aforismo hipocrático se cita cada vez con más frecuencia para referirnos no ya a las actividades clínicas propias de profesionales de la atención a la salud, sino al desarrollo de políticas de salud y a sus efectos previsibles.

Una buena parte del incremento de su uso podemos achacarlo, afortunadamente, a una mayor conciencia crítica de la ciudadanía, incorporada al hacer del mundo político y profesional. El criterio de prudencia y la aplicación del mejor conocimiento disponible a la toma de decisiones (políticas, gestoras, clínicas) se imponen como la vía correcta para el desarrollo del ejercicio profesional.

Aquí la máxima citada quiere convertirse en una llamada de atención ante una de las maneras en las que desde el norte enfrentamos nuestra carencia de profesionales de la salud, y a la que nuestro país no es ajena: La captación activa de profesionales de la salud de los países del sur para que suplan nuestros déficits de planificación, déficit que ya comienza a afectar en determinadas épocas y especialidades a la actividad asistencial. En nuestro caso se produce un fenómeno de doble direccionalidad pues por una parte recibimos profesionales del sur y por otra emitimos hacia otros países del norte.

Afortunadamente ya forma parte del debate social la crisis que la falta de profesionales sanitarios está generando en nuestros sistemas de salud y el dramático efecto que las políticas, que pretenden suplir estas carencias mediante la contratación de profesionales de los países del sur, están generando sobre sus débiles sistemas de salud.

La legítima búsqueda por nuestros gerentes de respuesta a las necesidades no cubiertas de profesionales en nuestros centros asistenciales no puede encontrar su camino en la precariedad de los sistemas de salud del sur, en la falta de oportunidades que proporcionan para el cumplimiento de las expectativas de sus profesionales de desarrollar un ejercicio motivador y satisfactorio, en las dificultades que encuentran para cumplir con sus proyectos vitales y personales.

Las legítimas aspiraciones personales de estos profesionales del sur de encontrar mejores condiciones para su trabajo, y para la vida, no pueden tener como única respuesta real la inmigración y desempeño de su ejercicio profesional en los sistemas sanitarios del norte. No deberíamos comportarnos como pescadores que faenan con ventaja en los caladeros de la desesperanza eligiendo a quienes abrir la red cuidadosamente tejida por un sistema insolidario e injusto que no quiere mirar en profundidad los efectos de sus acciones.

Más allá de los códigos de conducta firmados que persiguen no facilitar la contratación de profesionales del sur en los sistemas públicos de salud del norte, es necesario que analicemos en qué medida nuestras políticas de cooperación norte-sur integran esta realidad. Debemos potenciar las iniciativas que, respetando la libertad individual para elegir dónde una persona quiere realizar su proyecto vital y profesional, trabajen en la creación de mejores condiciones en los países del sur que garanticen a su ciudadanía al menos el mínimo de servicios profesionalizados y la equidad de acceso.

El déficit de financiación de los sistemas del sur, la falta de planificación de los recursos tanto en el norte como en el sur, la adecuada formación profesional y la creación de las condiciones para un ejercicio satisfactorio que responda a las necesidades sociales personales y profesionales de las personas implicadas tienen que ser consideradas como factores de un problema global, problema que debe incorporar en su análisis el de los efectos de nuestras decisiones más allá de los límites de nuestras fronteras, contemplando y respetando todas las miradas y todos los derechos.

Las políticas de recursos humanos en el sector salud y las de cooperación deberán ser contempladas desde esta perspectiva globalizada si no queremos ahondar la brecha que ya nos separa. “Primun non nocere”, tampoco a quienes casi siempre se nos olvidan.

J. Ignacio Martínez Millán
Profesor de Salud Pública

Coordinación asistencial ... de nuevo

Recomiendo bajarse este documento de la OCDE (a los que puedan leer en inglés): Mejora del desempeño de los sistemas sanitarios a través de mejor coordinación asistencial:
http://www.oecd.org/dataoecd/22/9/39791610.pdf

Explica bien los porqués: costes, cronicidad, comorbilidad (y complejidad de la oferta).
Evalúa como las experiencias de "gestión de enfermedades y enfermos" parece que aportan valor aunque no ahorran costes.
Indica que hay demasiadas barreras a remover para que se de la asistencia coordinada: entre ellas los sistemas de pago (el pago por acto no ayuda).

Propones cuatro líneas
a) TICS e historia clínica nacional (subtrato informativo)
b) Potenciar el ámbito ambulatorio (extrahospitalario) con más recursos
c) Mejorar el funcionamiento e incentivos del sistema ambulatorio hacia enfermos crónicos (por ejemplo con cambio de roles profesionales de enfermeras)
d) Integración con otros sectores (socio-sanitario) para cuidados de larga estancia.

Quizás más de lo mismo, pero bien estructurado y como documento de trabajo de la OCDE ...
Podía ser un buen punto de partida para nuestros debates locales sobre coordinación... ya seguiremos poniendo alguna pimienta a este tema.

La Externalización como Disgregación

Ayer se reunieron radiólogos, analistas, inmunólogos y microbiólogos de Madrid, preocupados por la externalización de estos servicios en los nuevos hospitales de Madrid, a favor de entidades o empresas (¿públicas?) que van a prestar estos servicios para el conjunto de dichos hospitales.

Lo que significa desde el punto de vista de la ciencia gestora es claro: los servicios centrales pasa a considerarse como un suministro de servicios que se separa del núcleo clínico de producción, y que por tanto se aparta de la “cadena de valor” propia del sector (entrando en la categoría de servicios hosteleros y generales). Un salto de enorme atrevimiento y osadía, que desatiende aspectos técnicos evidentes (por ejemplo, la necesidad de interacción presencial con el paciente en muchas técnicas), no da respuesta a la clara necesidad de interacción cotidiana entre clínicos y analistas (lo que está relacionado con la calidad asistencial), y pone en riesgo la colaboración para docencia e investigación.

A esto, los profesionales implicados añaden una clara sensación de maltrato: por el fondo (analistas como “churreros” y radiólogos como “fotógrafos”) y por la forma; ayer claramente se veía un daño a la autoestima, y una irritación con compañeros y organizaciones (sindicatos médicos, colegios profesionales...) que ante esta situación responden con un silencio clamoroso.

Defender esta medida desde la economía del sistema sanitario es controvertido: al externalizar los servicios centrales, se disipa el papel de “feed-back” negativo (acción del analista como consultor y modulador de la demanda de los clínicos) y estos servicios tienden a actuar como “feed-back” positivo, estimulando la demanda (servicio pedido = servicio facturado). Por eso, aunque las grandes empresas mega-servicios pudieran por economías de escala reducir costes unitarios de algunas pruebas, es casi seguro que el coste total aumentaría, pues sería inevitable la inducción de un uso excesivo e inapropiado.

No es fácil entender porqué la Consejería de Sanidad se mete en estos territorios tan poco recomendados desde las perspectivas técnicas y gestoras. La ausencia o debilidad de explicaciones (no basta con recurrir a argumentos tecnológicos o de modernidad), hace que cunda la sensación de que existen intereses particulares que están alterando la brújula de los decisores públicos. Lamentable situación de ser cierta para el Servicio de salud de Madrid.

Expandiendo el Compromiso Hipocrático

Aunque en su versión original el Juramento Hipocrático tiene el aroma del mundo antiguo, es un breve texto donde aparecen con claridad los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia , exigencia de integridad moral, y compromiso de privacidad y secreto profesional; y todos estos elementos se dirigen al enfermo, y consolidan una relación de confianza esencial entre médico y paciente que ha durado hasta nuestros días. http://es.wikipedia.org/wiki/Juramento_Hipocr%C3%A1tico

La creación de los sistemas públicos de salud (como esquemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar que integran a casi toda la población en la mayoría de países desarrollados), ha hecho posible extender los avances científicos y técnicos de la medicina a una escala impensable anteriormente, pero también han permitido el desarrollo de la propia ciencia y técnica médicas (a través del aporte estable y a gran escala de fondos económicos y de pacientes).

Estos sistemas han alterado profundamente el rol del profesional médico liberal, integrándolo en instituciones y configurando relaciones de empleo; la relación doble de agencia, por la cual el médico tiene que compatibilizar su compromiso hipocrático ante el enfermo individual, con las obligaciones ante el empleador que representa al sujeto social, es una de las situaciones y tensiones nuevas que caracterizan el escenario médico actual.

La moderna medicina no puede entenderse como praxis médica individual y liberal; se necesitan equipos, se trabaja en redes asistenciales, y es inevitable la existencia de esquemas de aseguramiento colectivo; por eso el Compromiso Hipocrático, siendo vigente como exponente de la lealtad principal ante el paciente individual que establece el vínculo de confianza con el médico individual, es insuficiente para comprender y manejar el escenario actual: se precisa expandir este compromiso para incluir a la sociedad y a los sistemas públicos de salud dentro de la obligaciones de la medicina en el mundo moderno.

La Organización Médica Colegial española en 2005 hizo un notable y meritorio avance en la definición de este "nuevo contrato social de los médicos en el SNS"
http://www.cgcom.org/notas_prensa/2005/05_02_16_contrato_social.htm

La semana pasada, su Secretario General, Juan José Rodríguez Sendín, en un "desayuno de Price", situó los retos de modernidad de la OMC en estas mismas coordenadas. Bienvenido sea la senda que nos permita avanzar en el desarrollo de consensos para la profesión médica, que hagan más compatibles los parámetros éticos que la fundamentan, con las condiciones actuales de desarrollo profesional.

¿Medicina Basada en la "Eminencia"?

John Gabbay dió una conferencia el pasado día 5 de diciembre, en unas jornadas de la Agencia de Calidad sobre calidad y evidencia científica en la toma de decisiones.

Los tiempos están cambiando, y los argumentos de tradición, autoridad o jerarquía (eminencia) deberían ir dando paso a modelos de constatación científica (evidencia).

El problema surge cuando vemos lo complejo (y caro) que resulta evaluar tecnologías y medicamentos; es difícil el "assessment", de corte más científico (el que habitualmente hacen las agencias de evaluación de tecnologías y medicamentos); pero aún más lo es el "appraisal", que tiene un enfoque más amplio para la valoración de ventajas y costes de cara a aconsejar su financiación pública (lo que hacen agencias como el NICE británico).

Podemos aprovechar el conocimiento de otros países; "globalizar la evidencia y localizar la decisión"; pero nuestra "decisión" añade una dificultad adicional: la fragmentación del "decisor" sanitario (17 responsables políticos autonómicos más uno central), condiciona una gran debilidad (costes de interferencia políticos) que complica tomar decisiones racionales.

¿No sería mejor para todos tener un "HISPA-NICE", prestigiado y legitimado, y cuyas recomendaciones evitaran a los políticos entrar en una competición irracional para incorporar cobertura, prestaciones y tecnologías?

Saludos ...

Doy la bienvenida a cualquier curioso que se asome a este blog, que quiere ser un foro abierto al debate.

Inicio estos comentarios en la soledad de mi ordenador doméstico, pero a partir de ahora iré invitando a otros amigos a subirse como protagonistas a este proyecto, y por supuesto, a cualquier visitante a poner sus ideas abiertamente en este espacio de reflexión comprometida y en libertad.

Lanzo unas preguntas: ¿porqué nos duele el SNS?; ¿porqué nos encontramos a menudo diciendo "no es esto, no es esto"?; ¿tienes la sensación de que este sentimiento se relaciona con el de los médicos y enfermeras que están cada vez más "quemados" con su práctica profesional en el entorno público?